Оптимізація лікування хворих з рубцевими змінами кон’юнктиви та рогівки з синдромом сухого ока після важких опіків очей

Abstract

Альбін Амжад. Оптимізація лікування хворих з рубцевими змінами кон’юнктиви та рогівки з синдромом сухого ока після важких опіків очей. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – «Офтальмологія». – ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України», Одеса, 2024. Дисертація присвячена актуальній задачі - оптимізацїі лікування хворих з рубцевими змінами кон'юнктиви і рогівки після важких опіків очей з синдромом сухого ока (ССО) шляхом вивчення особливостей його патогенезу – стану сльозової продукції, основних компонентів і ферментів сльози, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту сльози. Клінічні дослідження були проведені на 95 очах (55 пацієнтів) із рубцевими наслідками важких опіків та з синдромом сухого ока. Біохімічні дослідження сльози проведено у 26 пацієнтів з важкими наслідками опіку очей та з синдромом сухого ока. Гістоморфологічні дослідження біоптатів рубцевої кон’юнктиви або пересадженої на очне яблуко слизової губи проведені у 15 хворих. Були використані наступні методи досліджень: клінічні – визначення кількості сльози за результатами теста Ширмера 1 і 2; біохімічні – визначення в сльозі загального білка, ліпідів, муцина, активності основних ферментів, рівня продуктів перекисного окислення і антиоксидантного захисту сльози; гістоморфологічні дослідження біоптатів рубцевої кон'юнктиви і пересадженої на очне яблуко слизової губи; статистичні. При біохімічних дослідженнях в сльозі вимірювали вміст основних компонентів сльози (муцину, ліпідів і білків), рівень тканинних ферментів (кислої фосфатази, сукцинатдегідрогенази, лактатдегідрогенази, глюкозо-6- фосфатдегідрогенази), перекисного окислення ліпідів (малонового діальдегіда, дієнових кон’юнгатів) і антиоксидантного 3 захисту (супероксидисмутази, каталази і глутатіонпероксидази). При гістоморфологічних дослідженнях біоптатів рубцевої кон’юнктиви і пересадженої слизової губи вивчали наявність та стан в біоптатах залоз Бехера і наявність запальних явищ. Статистичний аналіз результатів: програма Statistica 7.0, Statsoft. В результаті проведених досліджень було встановлено, що у хворих з рубцевими змінами кон’юнктиви після тяжких опіків очей, ускладнених ССО, середні показники сумарної сльозової продукції (проба Ширмера–1) склали 5,01 мм, (при нормі в 15 мм), а основної сльозової продукції (проба Ширмера–2) – 4,79 мм, що свідчить про тяжкий ступінь ССО. Встановлено, що показники сумарної сльозової продукції у хворих з післяопіковими змінами кон’юнктиви та ССО залежали від площі сформованого симблефарону: 9,51 мм – при частковому симблефароні, який займав 1/4-1/2 площі кон’юнктиви та 6,11 мм – при обширному чи повному симблефароні, тобто який займав всю чи майже всю кон’юнктиву – 3/4-4/4 її площі, а також – від площі слизової губи, пересадженої на очне яблуко при усунені симблефарона: 8,61 мм – при 1/4-2/4 площі заміщеної кон’юнктиви і 4,30 мм – при площі 3/4-4/4 заміщеної кон’юнктиви. Проведеними нами вперше біохімічними дослідженнями основних компонентів сльози та її тканинних ферментів виявлено, що у хворих з рубцевими змінами кон’юнктиви після тяжких опіків очей з ССО спостерігається як кількісне їх зменшення, так і розбалансованість нормального співвідношення між ними, що свідчить не тільки про низьку продукцію основних компонентів сльози, а і про зміну її якості у цих хворих: - в досліджуваній сльозі виявлено суттєве підвищення білків (на 38,2 ± 2,56 %, p<0,01), зниження тіолових з’єднань (на 21,8 ± 5,47 %, p<0,05) і накопичення дисульфідних груп (на 25,2 ± 1,73 %, p<0,01), що свідчить про зміни структурно-функціональних властивостей білків; - виявлено зниження муцина (на 31,3 ± 0,27 %, p<0,01), що свідчить про порушення його продукції клітинами Бехера; - ліпідів в сльозі не було виявлено, що свідчить про їх відсутність або про дуже низький вміст через суттєве зниження функції мейбомієвих залоз і високий рівень процесів пероксидації в сльозі; - виявлено суттєве підвищення концентрації кислої фосфатази (на 47 %), сукцинатдегідрогенази (на 29 %), лактатдегідрогенази (на 38 %), глюкозо- 6-фосфатдегідрогенази (на 33 %), що свідчить про значне порушення клітинних і субклітинних мембранних структур в тканинах рогівки і кон’юнктиви; - виявлено збільшення рівня продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового діальдегіду – на 54 %, дієнових кон’югатів – на 36,5 %) і зниження активності показників антиоксидантної системи (супероксиддисмутази – на 18,5 %, каталази – на 27 %), глутатіонпероксидази – на 33,5 %), що свідчить про значне порушення процесів перекисного окислення ліпідів та детоксикації продуктів пероксидації у цих хворих. Гістоморфологічними дослідженнями біоптатів рубцевої кон’юнктиви і пересадженої на очне яблуко, при усунені симблефарона, слизової губи у хворих з рубцевими змінами кон’юнктиви після тяжких опіків очей з ССО вперше об’єктивно доведено, що причиною ССО у таких хворих є рубцювання і загибель сльозопродукуючих келихоподібних залоз Бехера, наявність запалення і фібротизації кон’юнктивальної строми. Всі проведені вище дослідження свідчать про тяжкий ступінь ССО у цих хворих, тобто про кон’юнктивально-рогівковий ксероз. Проведене комплексне лікування хворих з кон’юнктивально-рогівковим рубцевим ксерозом очей 1 з включенням речовин, що замінюють сльозу (гелю карбомеру та декстрану з гіпромелозою); проведення протизапальної, дедистрофічної, кераптопротекторної і антиоксидантної терапії, що направлена на зменшення запального процесу, нормалізацію основних компонентів сльози і всіх видів метаболізму в тканинах ока дозволила підвищити сльозову продукцію, зменшити сухість ока і кількість суб’єктивних скарг, підвищити гостроту зору у хворих з кон’юнктивальнорогівковим ксерозом очей. Вперше встановлено, що у хворих з рубцевими змінами кон'юнктиви і рогівки після важких опіків очей, ускладнених ССО, відзначається значне зменшення сльозової продукції. Середні показники сумарної сльозової продукції склали (5,01 ± 3,3) мм, а основної – (4,79 ± 3,73) мм, що свідчить про важкий ступінь ССО. Вперше встановлено, що ступінь тяжкості ССО у хворих з рубцевими наслідками важких опіків залежить від площі утвореного симблефарона або площі пересадженої слизової губи після його усунення – чим більші розміри симблефарона або площа пересадженої слизової, тим більша ступінь сухості ока. Так, при частковому симблефароні, що займає 1/4-2/4 площі кон'юнктиви, показники сльозової продукції були 9,51 мм, а при обширному або повному симблефароні, що займає 3/4-4/4 площі кон'юнктиви – 6,11 мм; при площі пересадженої слизової губи (заміщеної рубцевої кон'юнктиви) 1/42/4 - 8,61 мм, а при 3/4-4/4 площі заміщеної кон'юнктиви – 4,3 мм. У хворих з рубцевими змінами кон'юнктиви і рогівки після важких опіків очей, ускладнених ССО вперше виявлено не тільки зниження сльозової продукції, але і якісні зміни складу основних компонентів сльози (загального білка, ліпідів і муцину), та активність тканинних ферментів сльози, підвищення перекисного окислення ліпідів і зниження антиоксидантного захисту сльози, що свідчить про глибокі патологічні порушення складу сльози та її якості: - підвищення загального білка (в середньому на 30 %), суттєве зниження рівня тіолових сполук (в середньому на 21,8 %), та накопичення дисульфідних груп (в середньому на 25 %) свідчить про суттєве порушення їх кількісних співвідношень та зміни структурно-функціональних властивостей білків у сльозі; - зниження рівня муцину в сльозовій рідині (на 31 %) свідчить про порушення його продукції келихоподібними клітинами Бехера; - відсутність ліпідів в сльозі свідчить про порушення функції мейбомієвих залоз; - істотне підвищення активності кислої фосфатази на 47 %, сукцинатдегідрогенази на 29 %, лактадегідрогенази на 38 %, глюкозо-6фосфатдегідрогенази на 33 % свідчить про значне порушення цілісності клітинних і субклітинних мембранних структур у тканинах рогівки і кон'юнктиви при ССО; - збільшення рівня продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового діальдегіду – на 54 %, дієнових кон'югатів – на 36,5 %) та зниження активності показників антиоксидантної системи (супероксиддисмутази – на 18,5 %, каталази – на 27 %, глутатіонпероксидази – на 33,5 %, що свідчить про значне порушення процесів перекисного окислення ліпідів і детоксикації продуктів пероксидації у цих хворих. Вперше гістологічно доведено, що на очах з рубцевими наслідками важких опіків є зменшення продукції сльози внаслідок загибелі келихоподібних клітин Бехера, а також наявність хронічного запалення і фібротизації кон'юнктиви, які є причиною ССО. Запропоновано методи комплексного лікування хворих з рубцевими наслідками тяжких опіків очей з ССО шляхом проведення комплексного лікування: а) постійне застосування замінювачів сльози та стимулюючих препаратів, спрямованих на компенсацію нестачі сльози та її основних компонентів; б) проведення протизапальної та антиоксидантної терапії, спрямованої на зменшення запального процесу і підвищення відновлювальних та репаративних процесів в тканинах ока, а також нормалізацію основних компонентів сльози і порушень метаболізму в тканинах ока. Застосування комплексного лікування хворих з рубцевими наслідками опіків очей з ССО дозволило підвищити сльозову продукцію в середньому з 5,0 до 6,1 мм і гостроту зору з 0,14 до 0,19, що дозволяє рекомендувати таке лікування з врахуванням важкості ССО і індивідуальних особливостей хворих 2-3 рази на рік.