Особливості лікування злоякісних епітеліальних новоутворень повік з ураженням інтермаргінального краю

Abstract

Актуальність. Злоякісні епітеліальні новоутворення (ЗЕН) шкіри повік дуже різноманітні за своєю біологічною природою та походженням. У більшості випадків вони виникають з покривного епітелію шкіри та її дериватів і рідше – із залізистої тканини численних залоз тарзальної пластинки та самої шкіри повік. За морфологічною будовою розрізняють базальноклітинну крциному (БКК), метатипичну карциному (МТК) і плоскоклітинну карциному (ПКК), які локалізуються переважно на поверхні шкіри або кон’юнктиві. В одній пухлині можлива присутність усіх морфологічних форм. Особливо непередбачено поводяться пухлини, що виходять із проток залоз, головним чином з циліндричного епітелію Мейбомієвих залоз, залоз Краузе, Моля і Цейсу, які ростуть під шкірою та кон’юнктивою, залишаючи поверхню повік інтактною. Оскільки інтермаргінальний край є межею між двома пластинками повік: поверхневий (передній) що складається зі шкіри та підшкірного м’яза, і глибокий (задній) що складається з кон’юнктиви та хряща. Подібна локалізація пухлини є одним із предикторів збільшеної частоти рецидивів. За даними літератури показники рецидивів зменшуються зі збільшенням відстані між пухлиною та краєм повік. Тому лікування пухлин, що локалізуються в цій області і мають виражений поліморфізм і непередбачуваність клінічного перебігу, досить важке завдання. Мета. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на злоякісні епітеліальні новоутворення шкіри повік з ураженням інтермаргінального краю методом радіокріохірургії. Матеріал та методи. Радіокріохірургічне (РК) лікування проведено 126 хворим на ЗЕН шкіри повік з ураженням інтермаргінального краю 2а3аN0М0 стадії, що проходили лікування в офтальмоонкологічному центрі ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» Чоловіків було 58 (46,1%), віком від 36 до 82 років (медіана = 62,6), жінок – 68 (53,9%), віком від 31 до 84 років (медіана = 63,2). Первинних хворих було 86 (68,3%), 40 (31,7%) – надійшли з ятрогенними рецидивами після лікування у других лікувальних закладах. БКК встановлена у 98 (77,8%) пацієнтів, плоскоклітинна (ПКК) – у 19 (15,0%) метатипічна (МТК) – у 7 (5,6%) та рак Мейбомієвих залоз – у 2 (1,6%). Вид променевої терапії (ПТ) визначався характером та розмірами пухлини. При вузлових формах (вистояння понад 5 мм і довжиною понад 20 мм), а також при інфільтративному зростанні проводилася γ-терапія апаратом «Агат С» з джерелом випромінювання Со60, при разовій дозі (РД) 2,5 Гр, сумарній вогнищевій дозі (СВД) (30,0±6,9) Гр. при площинних – брахітерапія із джерелом випромінювання стронцій-90+іттрій-90, РД 40 Гр, СВД (280±56,8) Гр. Кріодеструкція (КД) здійснювалася кріоустановкою на основі балонно-дросельної мікрокріогенної системи при температурі – (90-120) 0С. Контрольний огляд після РК лікування проводився кожні 3 місяці на перший рік спостереження, потім 1 раз на 6 місяців протягом 3 років і 1 раз на рік до 5 років. Результати. Безпосередні результати Повна резорбція пухлини відбулася у 106 (84,2%) пацієнтів. Значних відмінностей між локальним контролем залежно від стадії процесу не виявлено. Часткова резорбція відзначена у 20 (158%) хворих. При цьому наявність залишкового вузла пухлини частіше спостерігалося при Т2в і Т3а стадії і порівняно з Т2а стадією і ця різниця була статистично значущою (відповідно χ2 =2,7, р=0,04; χ2 =3,9, р=0, 01). Віддалені результати. 20 хворим з частковою резорбцією пухлини, залежно від стану залишкового вузла та терміну, що пройшов після першого курсу лікування, проводилося додаткове лікування: 14 пацієнтам (стадії Т2а2вN0M0) після проведення додаткової КД (1-2 сеанси) у термін від 3 до 6 місяців настала повна резорбція пухлини. З 6 хворих із Т3аN0M0 стадією повторний курс РК лікування проведено у 4-х випадках у термін від 13 до 18 місяців, що також призвело до повної резорбції пухлини. Термін спостереження за хворими становив від 64,5 до 420,3 (медіана = 60,8) місяця. У 2-х випадках у пацієнтів з ятрогенними пухлинами, у зв’язку з продовженим зростанням пухлини довелося провести хірургічне втручання – часткову екзентерацію орбіти. Гістологічне дослідження тканини пухлини після екзентерації показало, що пухлини мали інфільтративний тип зростання з вираженою інвазивною активністю, з атипізацією комплексів пухлинних клітин та фібробластичною реакцією, що призводить до склерозу строми, а також дефекти базальної мембрани, які полегшують інвазивне зростання пухлини. Слід зазначити те що, що, велике висічення новоутворення було показано 37 (29,4%) хворим. Використання РК лікування дозволило уникнути калічну і подальших складних реконструктивних операцій у 33 (26,2%) випадках. Рецидиви ЗЕН шкіри повік відмічені у 7 (5,6%) випадках, серед яких 5 – після ятрогенних рецидивів. При Т2а стадії рецидиви пухлини виявлено у 2-х хворих (3,9%) у строки від 14 до 42 (медіана=27) місяців, а при Т3а стадії – у 5 (1,6%), у строки від 19 до 56 ,9 (Медіана = 21, 2) місяців. χ2 = 6,5, р = 0,03). χ2 = 5,9, р = 0,04) Найчастіше рецидиви спостерігалися у пацієнтів з ятрогенними рецидивами (2 =5,9, р=0,04). Висновки. РК вплив є досить ефективним способом лікування хворих на ЗЕК шкіри повік з ураженням міжреберного краю. Частота рецидивів при цьому методі лікування становить 5,6%, що можна порівняти з даними авторів інших методик лікування подібних пухлин. Рецидиви після РК лікування мають характер обмеженого вузла або спостерігаються в межах ділянки, що межує з місцем локалізації первинної пухлини і можуть виліковуватися повторною КД. При цьому сумарна доза опромінення знижується в 1,5-2 рази порівняно з променевою терапією у чистому вигляді, що зводить до мінімуму ризик післяпроменевих ускладнень. Застосування РК впливу дозволяє розширити показання для органозберігаючого лікування хворих на ЗЕН шкіри повік з ураженням інтермаргінального краю і уникнути калічуючих операцій в 26,2% випадків. Використовувані методи лікувального впливу на пухлину забезпечують можливість повторного застосування лікування у разі рецидиву і дозволяють отримати досить хороший функціональний та естетичний результат, що покращує якість життя хворих на ЗЕН шкіри повік з ураженням інтермаргінального краю.