РІЗНІЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ АКОМОДАЦІЇ У ДІТЕЙ

Abstract

Актуальність. За останні роки внаслідок комп’ютеризації різко зросло навантаження на орган зору, що привело до збільшення частоти акомодаційних розладів у дітей. Тісний зв’язок акомодації і зіничної реакції обумовлює інтерес до вивчення зіничних реакцій, які могли б стати об’єктивним критерієм оцінки вегетативного забезпечення акомодації в нормі і при її порушеннях. Показники пупілометрії відображають локальну (на рівні ока) активність вегетативної нервової системи, що є важливим для вибору патогенетично обґрунтованого лікування. Мета дослідження – встановити можливість різного підходу до методу лікування порушень акомодації у дітей залежно від типу ВНС на підставі вивчення даних пупілометрії. Матеріал і методи. Проведено обстеження 130 дітей зі спазмами акомодації (260 очей) і 79 дітей зі слабкістю акомодації (158 очей) у віці від 6 до 18 років. Всі діти були розділені за віком на три групи: 1) 6-9 років; 2) 10-14 років; 3) 15-18 років; за станом загального тонусу ВНС – на нормотоніків, симпатотоніків і парасимпатотоніків. Офтальмологічне обстеження включало визначення гостроти зору для далі та поблизу, резервів акомодації за Дашевським, авторефрактометрію, УЗ-біометрію, біомікроскопію, офтальмоскопію. Загальний тонус ВНС оцінювали за допомогою кардіоваскулярного вегетативного індексу Кердо (ВІК) (Вейн А.М., 2003). Пупілографічне дослідження акомодаціної зіничної реакції при переведенні погляду здалеку (100 см) на ближній об';єкт (10 см) проводили за допомогою розробленого в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» сумісно з «Ом-Технологія» ком'ютерного окулографа «ОК-2». Були проаналізовані: максимальна площа розширеної зіниці (до стимуляції) (Smax); мінімальна площа звуженої зіниці (Smin); тривалість латентного (Т2) та активного (Т3) періодів звуження зіниці; тривалість латентного (Т5) та активного (Т6) періодів розширення зіниці. Лікування пацієнтів зі спазмами акомодації здійснювалося мідриатиками за алгоритмом – 4 дні інстиляції крапель фенілефрину 2,5%, далі – 1 день інстиляції циклопентолату 1% по 1 краплі у кожне око на ніч, з наступною дводенною перервою та повторенням цього циклу протягом 1 місяця. Хворі зі слабкістю акомодації отримували курс транскраніальної стимуляції (ТЕС) на приладі ЕТРАНС за модифікованим методом В.П. Лебєдєва (електричні імпульси постійного та змінного струму силою від 0,6 до 1,5 мА, частотою імпульсів 78 Гц, тривалістю сеансу 15 хв. (Декл. Патент України № 11639 A61F 9/00, A61H 31/00 от 16.01.2006. Бюл. № 1), або курс фосфенелектростимуляції (ФЕС) – вплив прямокутними імпульсами тривалістю 10 мс та частотою подачі імпульсів 15-25 Гц, сила струму підбиралася індивідуально за порогом виникнення відчуття фосфену; тривалість сеансу 10 хвилин, 10 щоденних сеансів на курс лікування. Результати. Максимальна площа зіниць (Smax) у дітей зі спазмами акомодації (СА) не залежала від віку дітей, але залежала від балансу ВНС та становила в середньому 21,9±5,6 мм у парасимпатотоніків та 27,5±4,1 мм у симпатотоніків, в цілому по групі – 23,94±5,5 мм (ДІ 95% 22,8-25,0), що було на 46-53% менше, ніж у здорових симпатотоніків. Мінімальна площа зіниць (Smin) у всіх дітей була майже однаковою незалежно від віку та тонусу ВНС і складала у середньому 11,8±3,8 мм. Тривалість латентного та активного періодів звуження зіниці (Т2 і Т3) у всіх дітей зі спазмами акомодації була більша, ніж у здорових осіб: у парасимпатотоніків на 37-50%, у симпатотоніків – на 54-102%; також довшим був латентний період розширення зіниці (Т5): у парасимпатотоніків – на 77-150%; у симпатотників – на 210-311%. При дослідженні кореляційної залежності показників акомодаційної зіничної реакції від віку та тонусу ВНС у дітей зі спазмами акомодації встановлено, що всі зіничні показники істотно залежали від тонусу ВНС і не залежали від віку дітей. У дітей зі слабкістю акомодації за індексом Кердо була симпатотонія. Пупілографічні показники були такими ж, як у здорових дітей. Максимальна площа зіниць Smax склала 49,3±13,8 мм (ДІ 95 % 47,1-51,6), мінімальна площа зіниць Smin – 21,9±9,0 мм. Порівняно зі спазмом акомодації при слабкості акомодації площа зіниць була значно більшою, а тривалість періодів звуження та розширення зіниць коротшими. Діти зі спазмами акомодації були проліковані мідриатиками за запропонованим алгоритмом. До лікування у 93% пацієнтів була міопія слабкого ступеня, у 7% – еметропія; після лікування – у 30% міопія, у 60% – емметропія та у 10% – гіперметропія. Резерви акомодації за Дашевським до лікування в усіх хворих не перевищували 2,0 дптр, після лікування вони підвищилися до 3,0- 3,5 дптр. Також у всіх пацієнтів після лікування підвищилася некоригована гострота зору. У дітей зі слабкістю акомодації після курсу лікування методом ТЕС гострота зору вдалину і показники акомодації покращилися відповідно на 65% і 136%, після ФЕС – на 40% і 127%. У всіх пацієнтів також нормалізувалася гострота зору поблизу. Площа зіниць Smax після ТЕС зменшилася на 3%, що може свідчити про її парасимпатичний вплив. Після ФЕС площа зіниць зменшилася несуттєво. Також після ТЕС на 10% скоротилася тривалість латентного періоду звуження зіниці (Т2) і на 16% періоду активного звуження зіниці (Т3). Інші показники пупілограми змінювалися несуттєво. Висновки. Виявлено різницю між значеннями Smax у дітей зі спазмами акомодації (23,94±5,5 мм , ДІ 95% 22,8-25,0) та у дітей зі слабкістю акомодації (49,3±13,8 ДІ 95% 47,1-51,6), яка може розглядатися в якості критерію для вибори виду лікування. Так, при спазмі акомодації, максимальній площі зіниць (Smax) в межах 22,8-25,0 мм слід призначати лікування мідриатиками. При слабкості акомодації, Smax в межах 47,1-51,6 мм та загальній симпатотонії показані транскраніальна електростимуляція (ТЕС) або фосфенелектростимуляція (ФЕС).