Дилеми в лікуванні HLA-B27 асоційованого увеїту, клінічний випадок

Abstract

Актуальність. Асоціація з антигеном гістосумісності HLA-B27 це найпоширеніший етіологічний чинник розвитку переднього увеїту. Наразі лікування HLA-B27 асоційованого увеїту при своєчасній діагностиці не є складним, оскільки існують чіткі схеми та протоколи лікування. Презентація клінічного випадку. Пацієнт А. 38 років. Звернувся в Інститут в грудні 2023 року. До того лікувався в іншому офтальмологічному стаціонарі протягом місяця без позитивної динаміки. Встановлений діагноз: праве око – передній увеїт, набряк зорового нерва. Ліве око – міопія слабкого ступеня, міопічний астигматизм. Visus OD – 0,07 н/к, OS– 0,8 з sph – 0,75 = 1,0. Передній увеїт мав клінічні ознаки характерні для HLA-B27 асоційованого увеїту. Також при детальному зборі анамнезу, було з’ясовано, що у пацієнта є скарги на біль у колінному суглобі та у попереку, в іншому вважав себе здоровим, вів активний спортивний спосіб життя. При проведенні додаткових загальних обстежень було виявлено позитивний антиген HLA-B27, а також ознаки сакроілеїту за даними МРТ ілео-сакрального зчленування. Направлений до ревматолога, встановлено діагноз: спондилоартрит HLA-B27 асоційований, двобічний сакроілеїт з ураженням колінних та гомілковостопних суглобів. На перший погляд, ніяких складнощів у лікуванні увеїту не повинно було б бути. Було призначено стандартну протизапальну терапію із застосуванням периокулярних ін’єкцій кортикостероїдів, та планувалось призначення системної терапії сумісно з ревматологом. Але, з першою проблемою ми зіткнулись, коли при появі можливості візуалізації очного дна (зменшення фібринної плівки в зіниці) ми зробили оптичну когерентну томографію. За даними ОКТ на правому оці було наявне високе відшарування нейроепітелію в макулі, характерне для центральної серозної хоріоретинопатії (ЦСХРП). Також на лівому оці було виявлено невелике відшарування нейроепітелію назально від ДЗН. До терапії увеїту для лікування ЦСХРП додано ще сечогінний препарат еплеренон. Наявність задньої кругової сінехії на правому оці (яка зі слів хворого існувала вже 3 тижні до звернення до нас) унеможливлювала проведення флуоресцентної ангіографії (ФАГ) для подальшої діагностики ЦСХРП. Також в перспективі, при невдачі консервативного лікування ЦСХРП, могло б постати питання про проведення лазерного лікування, але це було б неможливо без виявлення крапки протікання на ФАГ. Крім того, відомо, що одним з факторів ризику розвитку ЦСХРП є прийом кортикостероїдів. Отже наявність у хворого ЦСХРП виключала системний прийом кортикостероїдів, які планувалось призначити пацієнту для швидкого контролю запалення. З першочерговою задачею – розірвати задню кругову синехію – ми впоралися, завдяки чому отримали можливість проведення ФАГ. При проведенні контрастного дослідження було виявлено крапки протікання. Сумісно з ревматологом, було прийняте рішення, про старт системної терапії без застосування кортикостероїдів, тільки з імуносупресантів, а саме з Метотрексату. Перед призначенням Метотрексату, для виключення можливих інфекційних захворювань, згідно стандартів було призначено дообстеження на гепатит В та С та на туберкульоз. Маркери гепатитів В та С - негативні, але отримано позитивний Квантіфероновий тест. Рентенографія легень – без патологічних змін. Оглянутий фтизіатром та офтальмофтизіатром – встановлено латентну туберкульозну інфекцію і призначено протитуберкульозну терапію (ізоніазід + ріфампіцин) на 3 місяці. Наявність туб. інфікування виключила можливість призначення будь якої імуносупресивної або біологічної терапії. Сумісно з ревматологом та фтизіатром було прийнято рішення, про відтермінування прийому імуносупресивної терапії на період прийому протитуберкульозної терапії. На цей період призначено постійний прийом селективних нестероїдних протизапальних препаратів. За майже півтора місяці лікування в умовах стаціонару нам вдалось отримати ремісію увеїту (нажаль системні скарги з боку суглобів зберігались). Прилягання нейроепітелію не відбулось, отже було вирішено провести мікропульс- лазерну коагуляцію, після якої відмічалась позитивна динаміка. Пацієнт виписаний з Visus OD – 0,6 зі sph -0,5 cyl -2,5 ах 17 = 0,8, OS – 0,8 з sph – 0,75 = 1,0. Висновок. Даний клінічний випадок ілюструє, наскільки важливо проводити обстеження очного дна при передньому увеїті, оскільки можуть бути наявні одразу декілька непов’язаних хвороб. А також підкреслює необхідність комплексного обстеження на можливі інфекційні хвороби, а саме туберкульоз, перед призначенням імуносупресивної терапії.