Клінічні прояви та методи видалення персистуючих обскураційних зіничних мембран

Abstract

Актуальність. Персистуюча зінична мембрана (ПЗМ) є рідкою вродженою аномалією і виникає при порушенні зворотного розвитку tunica vasculosa lentis – судинної структури, що живить кришталик в процесі ембріогенезу, проявляються у вигляді персистуючої судинної сітки, переднім проявом якої і є ПЗМ. Описано різні клінічні варіанти ПЗМ – у вигляді ниток та сплетінь, що формуються в химерні фігури, ніжну сіточку або щільну плівку на передній поверхні кришталика, яка може бути причиною обскурації зорової осі [Боброва Н.Ф. зі співавт. 2014, 2018, 2023; Kapoor K. et all. 2013; Gavris M. et all 2015]. Поодинокі клінічні випадки ПЗМ, згідно даним літератури, не дозволяють провести аналіз їх клінічних особливостей, а також розробити методики їх атравматичного видалення із збереженням інтактного кришталика, чи з одночасним його видаленням. Мета. Вивчити клінічні прояви ПЗМ та розробити методики її видалення зі збереженням інтактності кришталика та його видалення з одночасною імплантацією ІОЛ. Матеріал та методи. Обстежено 32 дитини (38 очей) у віці від 7 місяців до 13 років із різними клінічними типами ПЗМ. З них хлопчиків було 19, дівчат – 13. У 26 випадках ПЗМ була монокулярною, у 6 – бінокулярною. ПЗМ І типу з прикріпленням від райдужки до райдужки спостерігалось у 6 дітей на 8 очах, ПЗМ ІІ типу з іридолентикулярним прикріпленням – у 26 дітей на 30 очах. Хірургічне видалення ПЗМ проводилося за двома розробленими методиками у 15 дітей на 17 очах. Результати. ПЗМ, які ми спостерігали, були різної величини, конфігурації та об’єму. Встановлено, що переважно – в 44,76% випадків ПЗМ спричиняла порушення розміру та конфігурації зіниці, в 34,2% та 23,7% випадків спостерігалась на очах з мікрофтальмом та мікрокорнеа відповідно, в 26,3% випадків відмічалось порушення анатомії будови КПК. Кришталик в 84,2% випадків залишався прозорим. Гострота зору на очах з ПЗМ була різною та коливалась від світловідчуття до 0,4. Хірургічне видалення ПЗМ було проведено на 17 очах у 15 дітей віком від 7 місяців до 13 років з ПЗМ ІІ типу та зниженням гостроти зору від світловідчуття до 0,1. При ПЗМ І типу та високій гостроті зору, а також при наявності грубої супутньої патології операції не проводились. На 13 очах видалення ПЗМ виконано зі збереженням прозорого кришталика по новій розробленій методиці (свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №124962 від 20.03.2024). На 4х очах – з одночасним видаленням кришталика (на 2х очах – ленсектомія вродженої катаракти у однієї дитини малого віку), в 1 випадку при вродженій передньокапсулярній катаракті – факоемульсифікація з ендокапсулярною імплантацією ІОЛ за новою розробленою методикою (свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №124963 від 20.03.2024), ще на 1 оці – рефракційна заміна прозорого кришталика при міопії, анізометропії та амбліопії високих ступенів за тією ж методикою. Особливості запропонованої розробленої нової методики видалення ПЗМ зі збереженням інтактності передньої капсули та прозорості кришталика полягають в: роз’єднанні тонких тяжів мембрани тупо (мікрошпателем), товстих – гостро (вітреальними ножицями); виконанні віско- та механо- (шпателем) дісекції ПЗМ від передньої капсули кришталика; остаточне відокремлювання ПЗМ від передньої капсули кришталика вітреальним пінцетом шляхом обережного пілінга по краю мембрани в різних напрямках. Відокремлення щільної обскураційної ПЗМ від передньої капсули кришталика виявилося технічно можливим, оскільки вона є залишками ізольованого анатомічного утворення - tunica vasculosa lentis та не пенетрує у передню капсулу кришталика, який має ектодермальне походження. Особливості розробленої нової методики видалення ПЗМ з одночасним видаленням кришталика полягають у тому, що розріз виконується як правило зверху; ниточки мембрани видаляються у верхньому квадранті ножицями неповністю, залишаючи невидаленою деяку їх частину, завдяки чому зберігається тракційна сила натягування ниток мембрани на інших напрямках; перетин тяжів мембрани у зв’язку із достатнім натягом виконують ножицями таким чином, щоб зберегти їх основу біля зіничного краю, завдяки чому зберігається зіничний край інтактним; після перетину тяжів ПЗМ, окрім верхніх, мембрана з останніми за допомогою пінцета виводиться із ока назовні; виконують остаточне відсікання неперерізаних нитей мембрани від зіничного краю; збережена інтактність передньої капсули кришталика дає змогу одразу перейти на факоаспірацію, користуючись тим же розтином, шляхом проведення переднього кругового капсулорексиса запланованого розміра; іригації – аспірації кришталика; при показаннях - ендокапсулярної імплантації ІОЛ, за допомогою картриджа. Внаслідок хірургічного втручання зіниця зайняла центральне положення, розміром 3,0 мм, отримала круглу форму та почала розширюватись та звужуватись рівномірно. ВОТ коливався в межах норми (від 16,0 мм рт.ст. до 22,0 мм рт.ст.). В цілому гострота зору у післяопераційному періоді підвищилась на 16 із 17 прооперованих очей та складала: на 12 очах – від 0,13 до 0,85, на 2-х очах після видалення ПЗМ в поєднанні із ленсектомією у післяопераційному періоді з’явилась реакція слідкування, у 2х випадках з імплантацією ІОЛ - 0,25 та 0,85 відповідно. Гострота зору у віддаленому періоді спостережень продовжувала підвищуватися: від 0,01 до 0,09 – 3 ока, від 0,1 до 0,2 – 4 ока, від 0,3 і більше – 10 очей. Висновки. Делікатне мікроінвазивне хірургічне втручання шляхом віско- та механодисекції з використанням вітреального інструменту при роз’єднанні двох структур – ПЗМ та передньої капсули кришталика сприяло збереженню інтактного прозорого кришталика та його акомодаційної здібності, що дозволило досягти стійкого підвищення гостроти зору з повноцінною зоровою реабілітацією дітей. Одночасне видалення ПЗМ та кришталика дозволило виконувати обидва втручання через один розріз з одночасною ендокапсулярною імплантацією ІОЛ при показаннях, формуванням зіниці нормальної форми та розміру та створити максимально сприятливі умови для відновлення гостроти зору дітям.