ЕФЕКТИВНІСТЬ БЛОКЕКСЦИЗІЇ У ХВОРИХ НА МЕЛАНОМУ ІРИДОЦИЛІАРНОЇ І ЦИЛІОХОРІОІДАЛЬНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ МЕТОДОМ РАДІОХВИЛЬОВОЇ ХІРУРГІЇ І КОМБІНАЦІЇ ЇЇ З ПОПЕРЕДНЬОЮ БРАХІТЕРАПІЄЮ РЕДУКОВАНИМИ ДОЗАМИ

Abstract

Хомякова О.В. Ефективність блокексцизії у хворих на меланому іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації методом радіохвильової хірургії і комбінації її з попередньою брахітерапією редукованими дозами. Кваліфікаційна наукова робота на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – Офтальмологія. – ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України», Одеса, 2023. Дисертація присвячена актуальній задачі підвищення ефективності блокексцизії у хворих на меланому іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації методом радіохвильової хірургії (3,8-4,0 мГц) і комбінації її з попередньою брахітерапією редукованими дозами. Пухлини райдужки та іридоциліарної зони тривалий час були і залишаються предметом вивчення як клініцистів, так і гістологів. Внутрішньоочна меланома є високо злоякісною пухлиною і відноситься до розряду рідкісних пухлин, бо становить менше 1% від всіх типів раку, 12% від меланом всіх локалізацій, 80-87% від всіх внутрішньоочних пухлин. Середня захворюваність хворих на увеальну меланому (УМ) становить близько 8-13,5 випадків на 1 млн. населення. Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці та лікуванні УМ, смертність після енуклеації ока після 5 років становить 16,5%. Слід зазначити, що пухлини райдужної оболонки та іридоциліарної зони, на відміну від пухлин заднього відділу увеального тракту, частіше зустрічаються у людей молодого та середнього віку, тобто у працездатної частини населення. Пухлини такої локалізації складають 38,4% від загального числа новоутворень увеального тракту. Пік захворюваності на увеальну меланому (УМ) припадає на вік 55 років і тому питання про максимальне збереження очей та їх функцій для хворих особливо важливі. Відомо, що вибір тактики органозберігаючого лікування внутрішньоочних меланом залежить від локалізації пухлини, її параметрів і супутніх чинників (наявності проростання в шари склери, стану оптичних середовищ ока та ін.) При розташуванні внутрішньоочної меланоми в преекваторіальної області (від 12% до 18%) в якості органозберігаючого лікування застосовують найчастіше фотокоагуляцію і брахітерапію, в меншій мірі - протонну терапію і резекцію пухлини. Однак, навіть ретельно виконана операція загрожує такими ускладненнями як гіфема, гемофтальм, іридоцикліт, гіпотонія або внутрішньоочна гіпертензія, відшарування сітківки, ускладнена катаракта та післяопераційний астигматизм. Видалення пухлини не в межах здорових тканин призводить до продовження її зростання і, як наслідок, в більшості випадків – до енуклеації. При аналізі причин операційних та післяопераційних ускладнень при видаленні меланом, розташованих в преекваторіальній області, низкою авторів зроблено висновок, що вони виникають внаслідок самій техніці операції. Так, при видаленні пухлини традиційними методами можлива кровотеча, яку важко зупинити. Одномоментне видалення пухлини і проведення локальної брахітерапії може призводити до гіпотонії і субатрофіі ока . Застосування бетатерапії у вигляді монотерапії не знайшло широкого застосування у лікуванні новоутворень іридоциліарної області. В офтальмоонкології широко використовуються комбіновані методи лікування: фотокоагуляція, лазеркоагуляція, брахітерапія і кріодеструкція. Неінвазійні методи лікування мають значні переваги при лікуванні меланом судинного тракту, що займають більш 1/3 кола райдужної оболонки і циліарного тіла, при рецидивах після нерадикально виконаних операцій, а також є альтернативою енуклеації при метастатичних ураженнях. В останні роки відзначається інтенсивний розвиток хірургічних технологій і відповідно апаратури для швидкого, безкровного і щадного розтину тканин при виконанні оперативних втручань на підставі застосування різних довжин хвиль електромагнітного спектру, а саме лазерних і радіохірургічних методів лікування. Дані про застосування радіохвильової хірургії при меланомі іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації відсутні. Невідомі раціональні режими та оптимальні потужності радіохвильового ножа при маніпуляціях на склері, райдужці, циліарному тілі і судинній оболонці. Відсутні гістоморфологічні дані про особливості змін пухлинної і здорової тканини під впливом радіохвильового ножа, а також дані про клінічні особливості ранового загоєння тканин ока після його застосування. В літературі немає даних про використання радіохвильового ножа при комбінованому лікуванні увеальних меланом, а саме після попередньої брахітерапії редукованими дозами. Тому розробка органозберігаючих і функціонально зберігаючих способів лікування меланом іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації на основі радіохвильової хірургії і попередньої брахітерапії є актуальною. Вивченні клініко-морфологічні особливості меланом іридоціліарної і циліохоріоідальної локалізації у хворих за даними відділу офтальмоонкології ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» за період з 1970 по 2000 і з 2006 по 2018 рік. Клініко-морфологічні дані показали, що меланома іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації частіше спостерігається у чоловіків (57,1%) і, особливо, у осіб працездатного віку (52,3 - 55,7 років), з перевагою ураження лівого ока (57,8%) і локалізацією в нижньо-латеральному відділі (31,1%), пігментовані (63,45%) і з вузловою формою зростання (69%), змішаного клітинного типу (50,5%) і ті, які мають Т2в стадію пухлинного процесу (45,0%). Вперше встановлено гістоморфологічні особливості тканин ока (склери, райдужної оболонки, циліарного тіла, судинної оболонки) кролів в експерименті після використання радіохвильового ножа. Нами відмічено, що в безпосередній близькості від місця розрізу розвиваються їх значні некротичні і дистрофічні зміни (зони гомогенізації і сухого некрозу строми та пігментного епітелію), які поширюються навколо. Біля зон гомогенізації і некрозу відзначається виражена запальна реакція, що характеризується лімфоцитарною інфільтрацією. Дані зміни є стійкими і зберігаються протягом 30 днів, за які формується захисний бар’єр для відмежування оточуючих тканин в зоні розрізу, що відповідає вимогам абластики. Клінічні дослідження показали, що у хворих на меланому іридоциліарної локалізації під час операції радіохвильовим ножем будь-які ускладнення відсутні, при застосуванні ріжучого мікрохірургічного інструменту однаково часто, у 11,1% випадках спостерігається гіфема і дислокація кришталика. Встановлено, що в післяопераційному періоді у хворих на меланому іридоциліарної локалізації при застосуванні радіохвильового ножа частота таких ускладнень, як гіфема і гемофтальм, є значно меншою, ніж в контрольній групі, відповідно в 6,3 і 17,7 рази (відповідно χ2 = 9,71; р = 0,03; χ2 = 4,47; р = 0,001), а таке ускладнення, як відшарування сітківки – відсутнє. Аналіз клінічних досліджень показав, що у всіх хворих на меланому іридоциліарної локалізації, як при застосуванні радіохвильового ножа, так і ріжучого мікрохірургічного інструменту вдалось зберегти вихідну гостроту зору протягом року після операції. Встановлено, що у 37,8% хворих основної групи, після операції вдалося нормалізувати внутрішньоочний тиск (ВОТ) і тим підвищити ефективність лікування хворих на меланому іридоциліарної локалізації зі вторинною гіпертензією в 1,7 рази у порівнянні з контролем. Необхідно зауважити, що локальні рецидиви у хворих на меланому іридоциліарної локалізації при застосовуванні радіохвильового ножа виникають в 4,2 рази рідше, ніж ріжучого мікрохірургічного інструменту (контрольна група) (χ2 = 6,34; р = 0,01). За період спостереження від 62 до 108 (медіана = 60) місяців випадків метастазування не зареєстровано. Розробленo спосіб лікування меланом циліохоріоідальної локалізації, який полягає в використанні променевої терапії редукованими дозами з подальшою блокексцизією радіохвильовим ножем. Це дозволяє знизити променеве навантаження в 1,5-2 рази в порівнянні з променевою терапією в чистому вигляді, уникнути променевих ускладнень і підвищити ефективність лікування хворих цією патологією до 85,7% [Патент України на корисну модель №143392, 2020, Бюл. №14]. Суттєвим показником є те, що після блокексцизії радіохвильовим ножем з попередньою брахітерапією редукованими дозами таке ускладнення як гіфема, в основній групі, спостерігається в 2,3 рази рідше, субретинальний крововилив– в 3,6 рази, гемофтальм – в 15 разів, а відшарування сітківки – в 8 разів рідше, ніж за даними літератури, в 17,8% випадків вдалося нормалізувати ВОТ, зберегти око і гостроту зору. Встановлено, що частота рецидивів у хворих на меланому циліохоріоідальної локалізації становить 14,3%, як і за даними літератури. Застосування редукованих доз брахітерапії перед блокексцизією радіохвильовим ножем дозволяє знизити дозу опромінювання в 1,5-2 рази в порівнянні з загально прийнятими методами і дозволяють знизити кількість енуклеацій в 1,7 рази. Спостереження від 60 до 110 (медіана = 62) місяців випадків метастазування меланоми не зареєстровано. Необхідно відмітити, що застосування на першому етапі комбінованого лікування меланом циліохоріоідальної локалізації редукованих доз променевої терапії сприяє зменшенню інвазії оточуючих тканин, а блокексцизія радіохвильовим ножем дозволяє максимально зберегти здорові тканини, які залишаються, без ризику переносу клітин пухлини на здорові ділянки. Застосування комбінованого лікування (блокексцизія радіохвильовим ножем з попередньою брахітерапією редукованими дозами) дозволяє отримати досить хороший функціональний і естетичний результат (зберегти око і вихідну гостроту зору), що покращує якість життя хворих на меланому циліохоріоідальної локалізації.