Ефективність модифікованого поетапного методу хірургічного лікування хворих проліферативною діабетичною ретинопатією

Abstract

Пономарчук Віра С. Ефективність модифікованого поетапного методу хірургічного лікування хворих проліферативною діабетичною ретинопатією – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії з галузі знань 22 «Охорона здоров'я» за спеціальністю 222 – «Медицина» (14.01.18 – «Офтальмологія»). – ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», Одеса, 2022. Дисертація присвячена актуальній проблемі клінічної офтальмології – підвищенню ефективності лікування пацієнтів з проліферативною ДРП шляхом модифікації поетапного методу хірургічного лікування на підставі вивчення лікувального патоморфозу при застосуванні різних доз інгібітору ангіогенезу перед вітректомією. Для вирішення поставлених завдань були проведені дослідження на 89 очах 79 пацієнтів з неоваскулярно-гліальною формою проліферативної ДР. Усім пацієнтам було проведено обстеження соматичного статусу ендокринологом, терапевтом, стоматологом. В ході дослідження виконувався сбір анамнезу з ціллю виявлення схильності до алергічних реакцій та наявності супутньої патології. На першому етапі проводилось дослідження залежності рівню загального фактору росту ендотелію судин (ФРЕС) в скловидному тілі (СТ) у 41 пацієнта (45 очей) віком від 19 до 81 року з проліферативною ДР без попередньої антиангіогенної терапії залежно від загальноклінічного стану хворого (тип, стаж ЦД, ступінь артеріальної гіпертензії (АГ) та особливостей офтальмологічного статусу. Проліферативний процес характеризувався розвитком фіброваскулярних ЕРМ у всіх хворих, без відшарування сітківки (2 ока), з ТВС яке загрожувало макулі (14 очей) та із залученням макули (22 ока), ТРВС (7 очей). На 37 очах відмічався розвиток вітреального крововиливу (ретрогіалоідний крововилив спостерігався на 3 очах, частковий гемофтальм на 34 очах) у порівнянні з 2 мг препарату за рахунок зниження концентрації ФРЕС у склоподібному тілі. При видаленні фіброваскулярних ЕРМ відзначалася інтраопераційна кровотеча у всіх пацієнтів. Для оцінки інтенсивності кровотечі ми виділили 3 ступеня – незначне, помірне та виражене. Незначна інтраопераційна кровотеча з новоутворених судин ЕРМ купувалася шляхом короткочасного підвищення тиску інфузійної рідини до 60 мм рт.ст., без застосування додаткових гемостатичних методів. При помірній інтраопераційній кровотечі ми комбінували ендодіатермію та підвищення інфузійного тиску, у випадках з вираженою інтраопераційною кровотечею, у зв'язку з неефективністю ендодіатермії, ми застосовували тимчасову тампонаду вітреальної порожнини ПФД на 5-7 діб. При застосуванні афліберсепту, незалежно від дози препарату виконувалася тампонада повітрям або газоповітряною сумішшю у всіх пацієнтів, тоді як у групі контролю клінічна ситуація потребувала виконання силіконовоїтампонади у 21 пацієнта (67,7%). При використанні афліберсепту (1,0 мг або 2,0 мг) тривалість вітректомії статистично значуще зменшується, практично на 14 хвилин, тоді як немає статистично значущої різниці в часі хірургічного втручання між групами пацієнтів, яким інтравітреально вводили 1,0 мг або 2,0 мг афліберсепту. Таким чином, інтравітреальне введення афліберсепту істотно впливає на інтенсивність інтраопераційної кровотечі при вітректомії у хворих напроліферативну ДР, знижує ймовірність розвитку помірної та вираженої кровотечі при видаленні ЕРМ а також, знижує необхідність використання силіконової ендотампонади та відповідно зменшення тривалості вітректомії (ВЕ) на 14 хвилин. При вивченні морфологічних та офтальмоскопічних особливостей епіретинальних мембран (ЕРМ) після інтравітреального введення різних доз афліберсепту (1 або 2 мг) у хворих на проліферативну ДР було встановлено, що ступінь фібротизації фіброваскулярної мембрани та облітерація новоутворенихсудин залежать від дози препарату. Так, повна облітерація новоутворених судин епіретинальних мембран спостерігалась вже на 3 добу при інтравітреальному введенні 2,0 мг афліберсепту, тоді як при застосуванні 1,0 мг препарату ‒ на 5 добу. Передопераційне інтравітреальне введення 1,0 мг афліберсепту у хворих на проліфератвину діабетичну ретинопатію знижує вірогідність розвитку ускладнень, пов'язаних з ущільненням ЕРМ, посиленням тракційного компоненту та утворенням розриву сітківки. Метою подальшого дослідження було вивчення особливостей ультраструктури ЕРМ у хворих на проліферативну ДР після інтравітреальної ін’єкції різних доз афліберсепту. Для визначення особливостей ультраструктури ЕРМ у хворих на проліферативну ДР після інтравітреальної ін'єкції різних доз афліберсепту було досліджено 5 хворих (5 очей). Таким чином нами виявлено, що інтравітреальні ін’єкції афліберсепту призводять до звуження та облітерації новоутворених мікросудин в залежності від введеної його дози та строків перебування в склоподібному тілі. Зменшення кількості фенестр в ендотеліальних клітинах новоутворених капілярів в динаміці дослідження попереджає просочуванню речовин плазми в навколо судинний простір. В цілому, розвиток деструктивних процесів в ЕРМ та облітерація новоутворених судин після інтравітреальної ін’єкції афліберсепту попереджає крововиливу і сприяє більш легкому її видаленню. Для оцінки ефективності модифікованого поетапного методу хірургічного лікування хворих на неоваскулярно-гліальну форму проліферативної ДР піднашим спостереженням перебувало 75 хворих (75 очей). Через 2 місяці після хірургічного втручання середня ГЗ у контрольній групі змінилася з 0,04 до 0,05, що статистично не значимо (р = 0,72), тоді як у групі 2, де хворі отримували інтравітреальну ін'єкцію афліберсепту у дозі 1,0 мг ГЗ підвищилася статистичнозначуще від 0,10 до 0,20 (р = 0,002), у групі 3, де хворі отримували 2,0 мг афліберсепту відзначено ще більш істотне підвищення ГЗ від 0,09 до 0,22 (р =0,0001). Таким чином, у групах хворих на проліферативну ДР із попереднім інтравітреальним введенням афліберсепту (1,0 мг та 2,0 мг) вже через 2 місяці після хірургічного лікування відзначено значне підвищення ГЗ на відміну від групи контролю. Через 6 місяців після ВЕ середня ГЗ у контрольній групі змінилася відносно вихідної з 0,04 до 0,10 (р = 0,02). У групі 2 з 0,10 до 0,20 (р=0,001), групи 3 середня ГЗ змінилась від 0,09 до 0,26 (р=0,0001). При цьому значущої різниці за рівнем гостроти зору між групами 2 та 3 відзначено не було як через 2 (р2-3=0,419), так і через 6 місяців (р2-3=0,053).Результати нашого дослідження показують, що інтравітреальна ін'єкція афліберсепту (1,0 мг і 2,0 мг) перед ВЕ у хворих на проліферативну ДР статистично значуще підвищує ГЗ через 2 місяці після хірургічного втручання. Для оцінки частоти розвитку транзиторних гемофтальмів у ранньому післяопераційному періоді (період перебування пацієнта в стаціонарі), через 2 та 6 місяців після вітректомії, ми виключили з групи контролю пацієнтів з ендотампонадою вітреальної порожнини силіконовим маслом. Результати нашого дослідження показують, що інтравітреальна ін'єкція афліберсепту (1,0 мг і 2,0 мг) перед ВЕ у хворих на проліферативну ДР статистично значуще знижує частоту розвитку геморагічних ускладнень (транзиторних гемофтальмів) у ранньому періоді та через 2 місяці після втручання. Регматогенне відшарування сітківки протягом 6 місяців після вітректомії в контрольній групі виникло на 4 (12,9%) очах. У групах після інтравітреального введення афліберсепту (1,0 мг та 2,0 мг) на 3 (6,8%) із 44 очей (р=0,37). Таким чином, частота розвитку регматогенного відшарування сітківки протягом 6 місяців після ВЕ у досліджуваних групах не відрізнялася. Рубеоз райдужної оболонки через 2 місяці після хірургічного лікування не розвинувся в жодному разі серед усіх 75 пацієнтів. Через 6 місяців після ВЕ рубеоз райдужної оболонки розвинувся на 5 (16,1%) очах контрольної групи. У групах із введенням афліберсепту рубеоз протягом 6 місяців не розвинувся в жодному з 44 випадків (р=0,02). Таким чином, була встановлена можливість модифікації поетапного методу лікування хворих на проліферативну ДР, що полягає в застосуванні 1 мг афліберсепту перед вітректомією.