ОСОБЛИВОСТІ СТРУКТУРНИХ І ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЗМІН ЗОРОВОГО АНАЛІЗАТОРУ У ДІТЕЙ З РЕТИНОПАТІЄЮ НЕДОНОШЕНИХ ПІСЛЯ ЛАЗЕРНОЇ КОАГУЛЯЦІЇ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ

Abstract

Адаховська А.О. Особливості структурних і функціональних змін зорового аналізатору у дітей з ретинопатією недоношених після лазерної коагуляції у віковому аспекті. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії з галузі знань 22 «Охорона здоров'я» за спеціальністю 222 – «Медицина» (14.01.18 – «Офтальмологія»). – ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», Одеса, 2025. Дисертація присвячена актуальній проблемі клінічної офтальмології – визначенню віддаленого впливу лазерної коагуляції сітківки (ЛКС) на структурні та функціональні зміни зорового аналізатора у дітей різних вікових груп з ретинопатією недоношених (РН) на підставі вивчення динаміки морфометричних показників ока, рефрактогенезу, центрального, стереоскопічного та бінокулярного зору, функціонування окорухового апарату. Для досягнення поставлених завдань було проведено дослідження на 216 очах 108 недоношених дітей. В межах цього дослідження офтальмологічне обстеження було проведено у 84 недоношених дітей (168 очей) у віці 6 місяців - 3 роки і повторно у віці 3-8 років. Основною метою було вивчення анатомічних параметрів очей, особливостей рефрактогенезу та поширеності косоокості у передчасно народжених дітей з РН після ЛКС у віковому аспекті. Ще 24 недоношених дитини (48 очей) були обстежені у віці 5-9 років і повторно у віці 10-13 років з метою дослідження референтних значень товщини макули та центрального об’єму макули за даними спектральної оптичної когерентної томографії (СОКТ) сітківки, а також оцінки центрального, стереоскопічного та бінокулярного зору у недоношених дітей з РН після ЛКС у віковому аспекті. Офтальмологічні обстеження проводились на базі консультативної поліклініки ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України». Усі діти обстежувалися на наявність РН у відділеннях патології 3 недоношених, реанімації та інтенсивної терапії Комунального некомерційного підприємства «Дитяча міська клінічна лікарня №2» Одеської міської ради та Комунального некомерційного підприємства «Одеська обласна дитяча клінічна лікарня» Одеської обласної ради у грудному віці. Залежно від наявності або відсутності РН дітей розподілили на три групи: без РН, із саморегресуючою формою РН та з важкою формою РН (передпорогова стадія тип 1, порогова РН або агресивна РН), яким виконали ЛКС протягом 48-72 годин після встановлення діагнозу. Діти без РН або з саморегресуючою формою були включені до контрольної групи. Усі 24 недоношених дитини, що проходили обстеження у віці 5-9 років та повторне обстеження у 10-13 років, мали в анамнезі виключно важку форму РН, для лікування якої була проведена ЛКС. Результати їхніх обстежень порівнювалися з референтними значеннями доношених дітей тих же вікових категорій, які наведені у науковій літературі. Офтальмологічне обстеження недоношених дітей у віці 6 місяців - 3 роки включало зовнішній огляд ока; оцінку наявності та характеру косоокості за допомогою проби з прикриттям очей («cover-test»), а також тесту з прикриттям- відкриттям очей («cover-uncover test»); оцінку компенсації установчих рухів за допомогою набору призматичних лінійок від 1 до 45 прзм. дптр до моменту нейтралізації установчого руху; вимірювання кута косоокості за Гіршбергом та за допомогою призм; оцінку рухливості очних яблук та конвергенції; визначення клінічної рефракції методом скіаскопії або ретиноскопії на тлі циклоплегії, досягнутого шляхом дворазової інстиляції 0,5% тропікаміду або 1% розчину циклопентолату гідрохлориду; біомікроскопію структур переднього відрізка ока на щілинній лампі MediWorks S260 (Led) з нижнім освітлювачем за стандартною методикою; офтальмоскопію структур очного дна за допомогою бінокулярного офтальмоскопа Keller і асферичної лінзи силою 20 або 30 дптр або прямого офтальмоскопа WelchAllyn Prestige Coaxial-Plus з галогеновою лампою 3.5 V за стандартною методикою; УЗД сканування очей за допомогою приладу A / B-scan 4 system 835 (Hamphrey instruments, inc., USA) через повіки для оцінки передньо- заднього розміру (ПЗР) ока, а також дослідження заднього відділу ока. Алгоритм офтальмологічного огляду недоношених дітей віком від 3 років включав аналогічні методи обстеження, а також оцінку коригованої та некоригованої гостроти зору за стандартною методикою та проведення авторефрактометрії за допомогою портативного бінокулярного рефрактометра 2WIN або стаціонарного авторефрактометра. У 24 недоношених дітей, які мали виключно важку РН і перенесли ЛКС, у віці 5-9 років та повторно у 10-13 років, було виконано додаткові обстеження: оцінку бінокулярного зору за допомогою The Worth 4 Dot Test, визначення порогів стереозору та глибинного сприйняття за допомогою The Titmus Stereo Fly Test (зокрема Graded Circle Test; Stereo Optical Company, Inc., Chicago, IL, USA), а також оцінку товщини та об’єму макули в умовах медикаментозного мідріазу, досягнутого шляхом дворазової інстиляції 0,5% тропікаміду або 1% циклопентолату гідрохлориду, з використанням приладу СОКТ Spectralis Tracking Laser (Heidelberg Engineering, Inc., Heidelberg, Germany). У ході дослідження розвитку рефракції у недоношених дітей з РН після ЛКС було виявлено зсув рефракції у бік міопії за сфероеквівалентом (СЕ) з 6 місяців - 3 роки до 3-8 років (від –0,5±3,72 до –1,91±4,87 на правому оці та від +0,07±3,54 до – 2,3±4,9 на лівому оці). Встановлено достовірно значущу різницю у величині міопічної рефракції між недоношеними дітьми з РН після ЛКС та дітьми без РН або з саморегресуючою РН у вікових проміжках 6 місяців - 3 роки та 3-8 років (р<0,05). При цьому, статистично значущої відмінності показників ПЗР між цими трьома групами в двох вікових інтервалах не було виявлено (p>0,05). Було встановлено, що анізометропія достовірно значуще частіше зустрічається у недоношених дітей з РН після ЛКC порівняно з дітьми без РН та з саморегресуючою РН в обох вікових інтервалах (p=0,004; p=0,017). Крім того, була виявлена відмінність в астигматизмі ≥2 дптр у недоношених дітей з РН після ЛКС порівняно з дітьми без РН або з саморегресуючою РН у віці 3-8 років (p=0,016; р=0,004). У ході дослідження частоти виникнення змін окорухового апарату у 5 недоношених дітей з РН після ЛКС у віковому аспекті було виявлено збільшення кількості випадків косоокості у другому віковому інтервалі (3-8 років) порівняно з першим (6 місяців - 3 роки). Зокрема, цей показник зріс з 22,7% до 45,5%. Водночас, у дітей без РН та саморегресуючою формою РН цей показник також зріс – з 13,3% до 20,0% та з 5,9% до 23,5%, відповідно. ЇЇ поширеність статистично значуще не відрізнялася в трьох групах в обох вікових інтервалах (p=0,317; p=0,083). Також було встановлено, що наявність косоокості у віці 6 місяців - 3 роки підвищує ризик її виникнення у віці 3-8 років, ВШ = 6,5 (95% ДІ 3,8-11,3), p<0,001. Структурні зміни сітківки та зорового нерва, виявлені у віці 6 місяців - 3 роки, також збільшують ризик косоокості у віці 3-8 років, ВШ = 4,2 (95% CI 2,8-6,2), p=0,005. Наявність анізометропії та слабкого/помірного ступеня амбліопії на обох очах або високого/дуже високого ступеня амбліопії хоча би на одному оці збільшує ризик появи косоокості у віці 3-8 років (p<0,05). Натомість нормальна гострота зору (>0,6) на обох очах зменшує вірогідність розвитку косоокості у цьому віковому проміжку (p=0,011). У ході дослідження макулярних змін у недоношених дітей з РН після ЛКС не було виявлено статистично значущої різниці в центральному об’ємі макули та товщині макули у віці 5-9 років та 10-13 років (p>0,05). Середній показник товщини сітківки у центральній ділянці у недоношених дітей з РН після ЛКС становив 313,7 мкм у віці 5-9 років та 320,8 мкм у віці 10-13 років. У різних квадрантах внутрішньої та зовнішньої макули товщина варіювала від 310,1 до 359,7 мкм у першомувіковому інтервалі та від 304,2 до 359,7 мкм у другому віковому інтервалі, відповідно. Товщина сітківки в центральній ділянці не була найтоншою частиною макули, що вказує на відсутність нормальної фовеолярної депресії. В обох вікових інтервалах максимальна товщина спостерігалась у внутрішній макулі, а найтовщим квадрантом була назальна частина макули, за якою йдуть верхній, нижній та скроневий квадранти. Макулярний об’єм в середньому становив 9,2 мм3 у віці 5-9 років та 9,1 мм3 у віці 10-13 років. Статистично значущої різниці у товщині макули та макулярному об’ємі між двома віковими інтервалами не виявлено (p>0,05), проте показники були значно більшими порівняно з доношеними здоровими дітьми того 6 ж віку. Попри анатомічні відхилення в макулярній області, у недоношених дітей з РН після ЛКС були зафіксовані високі середні показники некоригованої та коригованої гостроти зору (у віці 5-9 років середня некоригована гострота зору становила 0,6, а коригована – 0,7-0,8; у віці 10-13 років – 0,6 та 0,9-1,0, відповідно). Велика частка дітей мала нормальні показники бінокулярного зору у двох вікових інтервалах (79,2% у віці 5-9 років та 87,5% у віці 10-13 років) та високий або нормальний стереозір у другому віковому інтервалі, у віці 10-13 років (45,8% у віці10-13 років порівняно з 33,3% у віці 5-9 років). На основі отриманих результатів було розроблено рекомендації для прогнозування структурних і функціональних змін зорового аналізатора у дітей з РН після ЛКС. Рекомендовано проводити регулярне офтальмологічне спостереження за змінами рефракції, починаючи з раннього віку (від 6 місяців), для своєчасного виявлення порушень рефракції, особливо таких, як міопія, астигматизм та анізометропія, які статистично частіше зустрічаються в цій категорії дітей. Важливо також здійснювати регулярний моніторинг змін рефракції, оскільки їхнє прогресування може тривати навіть у дошкільному віці. Додатково слід використовувати комплексну оцінку функцій зору, включаючи аналіз бінокулярного зору та стереопсису, з урахуванням вікового аспекту для моніторингу можливого покращення функціональних результатів, навіть за наявності анатомічних змін у макулярній області. Рекомендовано враховувати прогностичні критерії, такі як наявність косоокості у дітей в ранньому дитинстві (6 місяців - 3 роки), а також структурні зміни сітківки та/або зорового нерва, як фактори ризику подальшого розвитку косоокості у віці 3-8 років. Також важливо своєчасно призначати корекцію зору для запобігання розвитку слабкозорості, амбліопії, анізометропії та косоокості. Це підвищує шанси на повноцінне життя дитини. Ці рекомендації можуть сприяти підвищенню ефективності спостереження та корекції зорових порушень у дітей з РН після ЛКС.