Ефективність застосування нейропротектора і ноотропа в комплексному лікуванні рефракційної та дисбінокулярної амбліопії у дітей

Abstract

Бадрі Ваел Ефективність застосування нейропротектора і ноотропа в комплексному лікуванні рефракційної та дисбінокулярної амбліопії у дітей (клінічне дослідження). – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії з галузі знань 22 «Охорона здоров’я» за спеціальністю 222 «Медицина» (14.01.18. – «Офтальмологія»). – Державна установа «Інститут очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П. Фiлатова НАМН України», Одеса, 2023. Дисертаційне дослідження присвячене визначенню ефективності комплексного лікування рефракційної та дисбінокулярної амбліопії у дітей шляхом використання нейропротекторних і ноотропних препаратів на основі вивчення морфометричних змін сітківки і функції кори головного мозку при їх застосуванні. Однією з частих причин слабобачення у дітей є амбліопія, яка визначається як оптично некориговане зниження гостроти зору за відсутності будь-яких видимих патологічних змін оптичних середовищ ока, сітківки та зоровогонерва Амбліопія – стан зорової системи, який останнім часом привертає дедалі більшу увагу офтальмологів, психологів, фізіологів, фізиків, математиків та інших. дослідників зору у зв'язку з пошуками обгрунтованих шляхів на зорову систему з порушеними функціями. Незважаючи на численні роботи, присвячені цій проблемі, залишаються невирішеними питання щодо механізму порушення зорових функцій, структур зорової системи, відповідальних за ці порушення, лікувальних та профілактичних методів впливу та їх обґрунтування. Частота цієї патології за даними різних авторів становить від 1,6% до 12,9% серед причин зниження зору Інтенсивне вивчення патофізіології амбліопії ведеться із середини 50-х років минулого сторіччя. Дослідженнями фізіологів та клініцистів установлено, що зорова система організована в парво (Р)- імагно (М)- целюлярні клітини та канали, що обробляють і передають інформацію про форму та рух. Вони з'єднують сітківку з вище розташованими зоровими центрами та мають функціональні і морфологічні зміни при амбліопії. В останні роки з'явилися поодинокі повідомлення про особливості архітектоніки макулярної області при амбліопії, виявлені методом оптичної когерентної томографії (Бойчук И.М., 2006; Ботабекова Т.К. с соавт., 2005). При моделюванні амбліопії в експерименті виявлені не тільки зміни у вищих відділах зорового аналізатора - у зорових колонках кори великих півкуль та у нейронах бокового колінчатого тіла, а й розбіжності в кровопостачанні активних і пригніченихділянках латерального колінчатого тіла. Дані показують, що в амбліопічних очах макулярні області товщі, ніж у парних чи здорових очах, а лікуванняамбліопії сприяє зменшенню товщини макули до розмірів, що й у парному оці. Автори за допомогою ОКТ визначили, що за всіх видів амбліопії достовірне збільшення товщини центральної зони сітківки, більш виражене при дисбінокулярній амбліопії. При обскураційній амбліопії відзначався паралелізм змін центральної зони та давності депривації. Незважаючи на численні роботи, присвячені цій проблемі, залишаються невирішеними питання щодо механізму порушення зорових функцій, структур зорової системи, відповідальних за ці порушення, лікувальних та профілактичних методів впливу та їх обґрунтування. Для лікування амбліопії пропонується чимало методів, проте їх ефективність залишається низькою – в межах 20-62% за даними різних. Особливо малоефективним є лікування дисбінокулярної амбліопії. Найстарішими, простими та традиційними методами лікування амбліопії є пряма оклюзія та пеналізація . Комплексне лікування амбліопії, включаючи застосування плеоптики, лазерстимуляції, електростимуляції окорухових м'язів, бінокулярної фотостимуляції, фонової стимуляції, фосфен-терапії у поєднанні з медикаментозними та оптичними методами лікування, які дозволяють активно впливати на покращення стану зорового аналізатора. Оскільки етіопатогенез амбліопії пов'язаний із зміною функції кіркових відділів зорового аналізатора, питання вивчення електроенцефалограм амбліопів давно привертало увагу офтальмологів. Використання деяких фармацевтичних засобів як доповнення традиційному лікуванню можуть підвищити реакцію мозку (нейросенсибілізувати) і поліпшити відповідь до терапії амбліопії. Для покращення передачі імпульсів у сітківці при амбліопії привертає увагу нейропротектор - препарат цитиколін. Цитиколін є складною біомолекулою, що бере участь у клітинному метаболізмі. Його структура має холінергічні та нейропротекторні властивості та бере участь у метаболізмі фосфоліпідів, запобігаючи пошкодженню нервових клітин цитицолін, що є природним метаболітом біохімічних процесів в організмі. Цитиколін - мононуклеотид, попередник холіну, служить донором холіну при біосинтезі ацетилхоліну. Забезпечує підтримку, відновлення та синтез фосфоліпідів клітинних мембран, а також нейромедіаторів – ацетилхоліну та дофаміну. Синтез та відновлення фосфоліпідів – це основа нейропротекції. Цитиколін знижує вміст фосфоліпаз, що запобігає апоптичній і некротичній загибелі клітин є фактором росту нервових волокон зорового нерва при дегенеративних офтальмологічних патологіях (каплі, що містять цитиколін та вітамін В12). Для покращення функції кори головного мозку та зорового аналізатора при амбліопії доцільні препарати ноотропної дії наприклад - пірацетам. Завдяки пірацетаму збільшується синтез АТФ, покращується утилізація кисню в головному мозку, процеси гліколізу та білкового синтезу; підвищується обмін фосфатилхоліну, фосфадилетаноламіну; покращується ГАМК-ергічна, холінергічна та глютаматергічна нейропередача. Наприклад препарат цинаризін перешкоджає надмірному перевантаженню нейроцитів Са2+ він перериває швидкі реакції глутамат-кальцієвого каскаду, які лежать в основі пошкодження нейроцитів. В останні роки з'явилися повідомлення про використання фармакологічних препаратів для посилення ефекту плеопто-ортоптичного лікування, поліпшення трофічних процесів в зоровому аналізаторі у пацієнтів з амбліопією, використання вазоактивних та ноотропних препаратів в лікуванні таких хворих. У зв’язку з недостатністю знань про стан сітківки амбліопічного ока та кори головного мозку при включенні цих препаратів в комплекс лікування амбліопії залишається дискутабельним та питанням вибору. Визначення впливу ноотропа та нейропротектора не тільки на гостротузору, але й на стан сітківки і кори головного мозку при комбінованому лікуванні рефракційної та дисбінокулярної амбліопії дозволить об’єктивно оцінити ефективність їх заст осування та уточнити вибір їх призначення індивідуально. Все це зумовило актуальність та необхідність проведення цього дослідження. З метою визначення ефективності лікування рефракційної та дисбінокулярної амбліопії у дітей при використанні нейропротекторних і ноотропних препаратів на підставі вивчення морфометричних змін сітківки та спектру біопотенціалів кори головного мозку нами були обстежені діти і підлітки без соматичної патології, згідно з консультацією педіатра та невролога, – 140 дітей (280 очей), у віці від 5 до 12 років. Серед них 74 дитини з рефракційною та 66 дітей – з дисбінокулярною амбліопією (132ока). Використовувалися загально прийняті методи дослідження – візометрія в далину та зблизька, рефрактометрія, офтальмоскопія, біомікроскопія; 2)методи дослідження фузії та бінокулярного зору: (кольоротест, синоптофор, стереозір – тест Ланга, Тиітмус-стереофлай),3) ЕЕГ (спектр ритмов кори головного мозку, функціональні проби), 4) STRATUS OCT3000 та STRATUS Heidelberg Ingeneering стандартні протоколи дослідження (диск і макула), 5)контрастна чутливість за тестом КЧ Bausch&Lomb (2013); статистичні – пакет STATISTICA 8. Традиційне лікування включало оптимальну корекцію, пряму оклюзію -3 години на добу кращого за гостротою зору ока, плеоптичне лікування – засвіти імпульсні, засвіти з кольоровими фільтрами, фосфенелектростимуляцію, електромагнітну стимуляцію – АТОС, лазерстимуляцію (ЛАСТ) , комп'ютерні програми (Квітка, Stereo програа, Relax), «Амбліопарнорама» і кольоростимуляція (окуляри Панкова), окуляри «Бріз», «Струмочок», КЕМ-стимуляцію, масаж шийного відділу хребта за показаннями). Комплексне лікування проводилося в 2 групах із застосуванням нейропротектора в першій групі – інстиляції препарату, що вміщує цітіколін та вітамін В12 –по 1 к. на добу 3 р. на протязі 2-3 –х місяців (згідно інструкції). В другій групі для покращення функції кори головного мозку та функції зорового аналізатора при амбліопії застосовано препарат ноотропної дії – пірацетам, який широко використується в дитячий неврології. Дитина на протязі 1 місяця , починаючи з початку лікування приймала по 1 капс 3 р на добу ( 0,6 г разова доза, 1,8 г добова доза) 2 тижні , а потім 2 р. на добу по 1 капсулі 2 тижні (згідно інструкції до препарата) . У всіх дітей до та після лікування досліджувалися гострота зору, контрастна чутливість, стерео зір, оптична когерентна томографія та стан спектру ритмів ЕЕГ. Наші дослідження показали, що контрастна чутливість виявилась набагато гіршою у хворих із дисбінокулярною амбліопією на відміну від рефракційної (1,5±0,6 проти 2,12±0,5 балів, р<0,05). Встановлено, що проведений комплекс плеопто-ортоптичного лікування з використанням нейропротектора дозволив суттєво підвищити гостроту зору (на 0,41), контрастну чутливість (на 1,3 бал. ), поліпшити стереозір у хворих з рефракційною амбліопією (на 33,8%) та дозволив отримати стереозір у 11,2%) з дисбінокулярною амбліопією. Аналіз даних показав, що застосування нейропротектора значно змінило товщину ШНВ скроневого сегмента - товщина шару нервових волокон скроневого сегмента збільшилася після лікування до 78,5 ± 21,96мкм (в порівнянні з 72,5 ±14,59мкм до лікування), <0,05, що може свідчити про збільшеннянейрозв’язків в сітківці, нормалізувало α- ритм ЕЕГ у більший кількості хворих (73%) після лікування порівняно з традиційним лікуванням (51%). Відомо, що альфа- ритм відображає ступінь зрілості кіркових структур, наявність повільної активності – індексу тета та дельта – ритмів більше 10% – свідчать про незрілість структур зорового аналізатора. Після проведеного лікування спостерігається збільшення альфа- індексу, який досяг норми (14,6±12,3)%. у 72% пацієнтів. При цьому індекс дельта- і тета- хвиль знизилися - (58 ± 9,6)% та (7,8 ± 6,7) %, що свідчить про покращення роботи зорового аналізатора, що супроводжується підвищенням гостроти зору. Нами встановлено, що застосування ноотропа в більшій мірі сприяє становленню зрілості зорового аналізатора, відновлює зв’язки між двома півкулями мозку,що підтверджується відновленням стереозору у хворих навіть на дисбінокулярну амбліопію та за даними реакції засвоєння ритму у 50% хворих на рефракційну та у 40% на дисбінокулярну амбліопію, що дозволяє рекомендувати включення ноотропного препарата в комплекс лікування при дисбінокулрній амбліопії . Отримано критерії позитивного результату комплексного лікування дітей з рефракційною та дисбінокулярною амбліопією (потовщення ШНВ скроневого сегмента сітківки, нормалізації індексів ритму ЕЕГ, відновлення стереозору) крім підвищення гостроти зору та контрастної чутливості. Таким чином, результати проведеного нами дослідження вперше підтверджують необхідність використання нейропротектора та ноотропа в комплексному лікуванні рефракційної та особливо дисбінокулярної амбліопії у дітей. Кожен препарат посилює дію плеопто-ортоптичного лікування, що проявилося в підвищенні зорових функцій (гострота зору, контрастна чутливість, стереозір) та покращує міжнейрональні зв’язки в сітківці, що підтверджується потовщенням ШНВ скроневого сегменту сітківки та функції кори головного мозку (відновлення нормальних вікових показників індексу альфа ритму, зменшення та нормалізації дельта та тета ритмів кори, реакції на функціональні проби, тобто на відкривання очей та засвоєння ритмуфотостимуляції) в групі дітей, що були проліковани комплексним методом, тобто їх застосування підвищило ефект традиційноголікування. Однак результати лікування дисбінокулярної амбліопії з нецентральною фіксацією залишаються низькими. Отримані нами результати дослідження дозволяють рекомендувати включення нейропротектора та ноотропа в комплекс лікування рефракційної та дисбінокулярної амбліопії, зокрема ноотропа в лікуванні дисбінокулярної амбліопії.