Грибкові кератити: особливості клініки, діагностики та лікування

Abstract

Актуальність. Грибковий кератит (Keratomycosis) - зазвичай важка форма інфекційного ураження рогівки, відрізняється тривалим перебігом, важкими ускладненнями, суттєвим зниженням зору, в деяких випадках – втратою ока. Частота грибкових кератитів (ГрК) складає від 4,5 % до 50 % серед усіх кератитів (Behrens-Baumann W.1999, Said.G.2011). Найчастіші збудники: Aspergillus spp., Candida spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia spp.. Факторами ризику розвитку ГрК є : травма матеріалом рослинного походження, носіння контактних лінз, тривале застосування антибіотиків, кортикостероїдів (місцеве та системне), хірургія рогівки , хронічні захворювання поверхні ока. Мета роботи: навести особливості клініки, діагностики, лікування грибкового кератиту та визначити частоту цих захворювань серед показань до лікувальної кератопластики за даними відділу патології рогівки. Результати. Грибкові кератити на ранніх стадіях розвитку не мають специфічних ознак і мало відрізняються від інших інфекційних кератитів. Для ГрК характерними ознаками є інфільтрат жовто-білого (Candida) або сіро-білого (філаментозні грибки) кольору із сухою промінуючою поверхнею, ірегулярним пер’єподібним краєм, кільцеподібний білий інфільтрат - на пізніх стадіях розвитку ГрК; щільний пірамідальної форми гіпопіон, наявність сателітних інфільтратів. Для діагностики застосовують мазок з кон’юнктиви з фарбуванням на предметному склі по Граму, або з 10 -20% розчином гідроксиду калію, зішкріб з рогівки з дослідженням в культурі на середі Сабуро, біопсія з гістологічним дослідженням отриманого матеріалу, ПЛР, дослідження аспіратів з передньої камери ока або скловидного тіла. Додатково використовують конфокальну мікроскопію, оптичну когерентну томографію. Лікування ГрК включає застосування місцевих та/або системних протигрибкових препаратів окремо або в поєднанні з хірургічним лікуванням. Арсенал ліків для лікування кератомікозів обмежений, більшість з них (з молекулярною масою більше 500 DА) має недостатню здатність проникати глибоко в строму рогівки і потребують деепітелізації над ураженою зоною рогівки. Основними групами антимікотичних препаратів є: азоли (міконазол, кетоконазол, флюконазол, вориконазол, позаконазол), полиєни (натаміцин, ністатин, амфотерицин Б), ехінокандіни (каспофунгін) та алліламін (тербінафін). Препаратом 1 вибору поки грибок невідомий вважають вориконазол, який інстилюють кожної години поки не буде визначено вид та чутливість гриба та /або досягнуто клінічне покращення. Воріконазол має широкий спектр антимікотичної активності на Candida albicans, Aspergillus, Dermatophyte, Fusaium. Місцево 1% розчин добре пенетрує в строму рогівки, Можливо введення препарату інтракорнеально, в передню камеру та інтравітреально. Додатково використовують антисептики (хлоргексидин, мірамістин, повідон йод)., мідріатики, гіпотензивні (за показаннями), НПС – в/м, анальгетики та фотодинамічну терапію. При підозрі на пліснявий філаметозний ГрК препаратом 1 вибору є 5% натаміцин, який нажаль недоступний в Україні (Hoffman J. tt al., 2022). При прогресуванні грибкового кератиту / виразки рогівки незважаючи на етіотропну антимікотичну терапію, або при рецидиві ГрК показана наскрізна лікувальна кератопластика з обов’язковим мікробіологічним дослідженням матеріалу. За даними відділу патології рогівки частота ГрК серед показань до лікувальної кератопластики на протязі 2016-2022рр. залишається на рівні 9,4 – 10%. Після кератопластики продовжують комбіновану місцеву та системну антимікотичну терапію (флюконазол 400 мг на добу, або ітракон 100 мг -1-3 місяця), мідріатики, сльозозамінники без консервантів з гіалуроновою кислотою та трегалозою, або декспантенолом. Висновки. Грибковий кератит є однією з найважчих форм мікробного кератиту для діагностики та успішного лікування. У всіх випадках травми ока матеріалом рослинного походження підозра на грибкову інфекцію. Навіть із застосуванням антимікотиків його лікування складне та тривале. Алгоритми лікування ГрК рекомендують різні стратегії (місцева, системна або таргетна терапія) залежно від розміру та глибини виразки рогівки на початковому етапі та від того, як вона реагує на початкову терапію. При неефективності етіотропної терапії антимікотиками – своєчасне виконання кератопластики.