Ефективність модифікованого фовеозберігаючого методу хірургічного лікування пацієнтів із ідіопатичними розривами макули

Abstract

Інес Буаллагуі. Ефективність модифікованого фовеозберігаючого методу хірургічного лікування пацієнтів із ідіопатичними розривами макули. Кваліфікаційна наукова правця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії з галузі знань 22 «Охорона здоров'я» за спеціальністю 222 – «Медицина» (14.01.18 –«Офтальмологія»). – ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», Одеса, 2024. Дисертація присвячена актуальній проблемі клінічної офтальмології - підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих із ідіопатичним розривом макули на підставі розробки модифікованого методу фовеозберігаючого пілінгу ВММ та застосування його в клінічну практику. Дослідження проведене на 71 оці 70 пацієнтів (15 чоловіків, 55 жінок середнього віку 65,7±6,8 років) із ідіопатичним розривом макули, МКГЗ – 0,19±0,16, середній термін існування ІРМ – 3 (Median(Qlow-QUp) 1,0-6,0) місяця. Всім хворим до операції було проведено загально офтальмологічне обстеження, що включало тонометрію, рефрактометрію, визначення гостроти зору із максимальною корекцією аномалій рефракції, біомікроскопію на щілинній лампі, офтальмоскопію в умовах максимального мідріазу із лінзою 90 дптр на щілинній лампі та лінзою 20 дптр непрямим бінокулярним офтальмоскопом. Додатково проводили визначення діаметрів ІРМ на ОКТ, після закриття ІРМ на ОКТ визначали профіль закриття розриву, загальну товщину сітківки в фовеолярній зоні, а також товщину зовнішніх, внутрішніх шарів сітківки, шару нервових волокон в центральному секторі та 4-х пара центральних секторах, в режимі “Retina Angio Wide” вимірювали площу фовеолярної аваскулярної зони в глибокому капілярному сплетінні та щільність перфузії хоріокапілярів. Досліджували граничну світлочутливість в фовеолярній зоні, та 4-х квадрантах парафовеолярно в межах 10°, із обчисленням сумарної світлочутливості та середнього відхилення від вікової норми та глибини локальних дефектів. Проводили мультифокальну електроретинографію в межах 20° від точки фіксації із визначення щільності ретинального піку Р1 та латентності його в п’яти кільцях мультифокальної ЕРГ. ОКТ проведене на 71 оці з ІРМ до та після операції та на 40 парних очах, ОКТ–ангіо проведено на 50 очах з ІРМ до операції, 45 очей після операції та на 35 парних очах, статична периметрія центральної зони сітківки до та після операції на 41 оці з ІРМ та на 32 парних очах, мультифокальна ЕРГ – на 40 очах з ІРМ та 39 парних очей, через 3 місяці після оперативного втручання на 17 очах було проведено ОКТ сканування із вимірюванням товщини шарів сітківки. Аналіз вихідного стану очей з ІРМпоказав значущий негативний кореляційний зв'язок між вихідною МКГЗ та мінімальним діаметром ІРМ (r= - 0,53 p<0,05) і максимальним діаметром ІРМ (r= - 0,6 p<0,05). Хворі були поділені на 2 групи, які за вихідним станом (МКГЗ, діаметрами ІРМ, терміном існування ІРМ) не розрізнялися між собою. В групу фовеозберігаючої методики пілінгу ВММ включені 36 пацієнтів, 37 очей, в групу класичного пілінгу ВММ – 34 пацієнта, 34 ока. Першим етапом було розробити модифіковану фовеозберігаючу методику пілінгу ВММ. За прототип була взята методика інвертованого темпорального флепу Z. Michalewska (2010 р.), відрізнялася тим, що темпоральний флеп не видалявся по краю ІРМ ні в якій ділянці, так, що по краю розриву залишалася смужка ВММ, та загортався і покривав розрив макули. В другій групі пілінг ВММ проводився по класичній методиці. В подальшому оцінювали ефективність газової тампонади по відсотку закриття ІРМ. В групі класичного пілінгу застосовувалася ендотампонада 20% SF6, хворі дотримувалися схиленого положення голови протягом 1 тижня, ІРМ закрився в 88,2%. В перших 17 випадках фовеозберігаючого пілінгу також була застосована ендотампонада 20 % SF6, але на 4-х з 17 очей ІРМ не закрився, тобто ефективність такої тампонади становила 76,47 %, тому в подальшому, на 20 очах із фовеозберігаючим пілінгом ВММ було застосовано 15 % С3F8 (більш довготривала тампонада) та хворі дотримувалися схиленого положення голови протягом 2 тижнів, в цій субгрупі ми отримали 100 % закриття ІРМ після першого втручання, що становило відсоток закриття ІРМ в цілому по групі – 89,2 %. Частота закриття ІРМ при застосування фовеозберігаючої методики з використанням 15 % С3F8 значуще вище, ніж при використання 20% SF6 - χ2 =5,28, р=0,02. Також був проаналізований профіль закриття ІРМ: в групі класичного пілінгу ВММ правильний профіль закриття ІРМ (відновлення всіх шарів сітківки або відновлення зовнішніх шарів сітківки) був в 47%, а в групі фовеозберігаючої методики – в 64%, відповідно МКГЗ після операції в групі класичного пілінгу становила 0,43 (Median(0,35-0,6) (Qlow-QUp)), а в групі фовеозберігаючої методики 0,55 (Median(0,35-0,7) (Qlow-QUp)) (р=0,039). Дисперсійний аналіз показав, що профіль закриття ІМР суттєво впливає на післяопераційну гостроту зору F=7,9 (p=0,0001) та методика пілінгу ВММ впливає на кінцеву гостроту зору оперованого ока F=5,06 (p=0,027). Була створена модель прогнозу з чутливістю 75 % та специфічністю 80% отримання МКГЗ більше 0,55, для цього повинна бути зроблена операція із фовеозберігаючим пілінгом ВММ та газовою тампонадою 15 % С3F8. Аналіз загальної товщини сітківки та її шарів через 3 місяці після операції у порівнянні із показниками через 1 місяць показав значуще стоншення сітківки в центральному секторі в обох групах (на 10 % в групі класичного пілінгу (р=0,02) та фовеозберігаючої методики на 6,7 % (р=0,04), але в групі фовеозберігаючої методики не було значущого стоншення в зовнішніх шарах сітківки. Також знайдений кореляційний зв'язок між загальною товщиною сітківки в верхньому секторі та МКГЗ після операції r= 0,69 (р<0,05). Дослідження ФАЗ в глибокому капілярному сплетінні по ОКТ-ангіо динаміки до- та після операції та між групами та парним оком не виявило різниці. Щільність перфузії хоріокапілярів до операції була значно знижена у порівнянні із парним оком 0,11±0,06 (око з ІРМ) та 0,29±0,13 (парне око) (р=0,0001). Був визначений сильний позитивний кореляційний зв'язок між мінімальним діаметром ІРМ та ЩПХ r=0,63 (p<0,05). Значна різниця в ЩПХ на очах із ІРМ та здорових очах дозволила створити діагностичну модель вірогідності наявності макулярного отвору за станом перфузії хоріокапілярів. Як додатковий діагностичний показник, якщо ЩПХ нижче, ніж 0,156, то з чутливістю 83% та специфічністю 80% на цьому оці є розрив макули. ЩПХ на всіх очах, що були прооперовані значуще підвищилася до 0,20±0,13 (р=0,005), але була нижче парного ока, різниці в між групами виявлено не було. У всіх пацієнтів до операції виявлено зниження (у порівнянні із парним оком) показників сумарної світлової чутливості 483,6±45,4 dB та 517,6±29,3 dB (р=0,007), фовеолярної чутливості 22,6±9,6 dB та 33,9±2,7 dB (р=0,00001), виражене відхилення світлової чутливості від вікової норми -0,77 (-1,65-0,31) та 0,64 (- 0,42-1,34) (р=0,002) та глибина дефектів поля зору 1,44 (1 ,31-1,83) та 1,2 (1,02-1,41) (р=0,001). Найбільш значущим показником в нашому дослідженні є фовеолярная чутливість, яка має сильний негативний зв'язок із мінімальним діаметром ІРМ r= – 0,77 (р<0,05) та позитивний зв'язок із МКГЗ до операції r= 0,66 (р<0,05) та за дисперсійним однофакторним аналізом (ANOVA) виявлений значущий вплив наявності ІРМ на фовеальну граничну світлочутливість F=38,2 (p=0,000001 ). Після закриття ІРМ в обох групах ці показники значуще відновилися, але не сягали значень парного ока, фовеальна світлова чутливість до 29,7±4,1 dB у порівнянні із парним оком 34,5±2,92 (р=0,049), глибина локальних дефектів 1,6 (1,26-1,89) у порівнянні із парним оком 1,22 (1,09-1,34) (р=0,008). В нашому дослідження фовеальна світлова чутливість після операції в групі класичного пілінгу була на 15% нижче, ніж на парному оці (р=0,0001), а в групі фовеозберігаючої методики на 13,6% ніж на парному оці (р=0,009). У порівнянні результатів між групами на користь фовеозберігаючої методики свідчить те, що сумарний (по квадрантам) показник світлової чутливості в групі класичної методики сягав до 499±32,5 dB, що залишалося значуще нижче (р=0,0016) парного ока – 528,0±25,8 dB, а в групі фовеозберігаючої методики відновився значніше - до 509,6±13,9 dB (р=0,067), що сягало майже до значень парного ока. що свідчить про більшу збереженість парафовеолярної сітківки. За даними мультифокальної ЕРГ значуще зниження щільності РВ до операції в першому та другому кільці, що відповідає 5° навколо точки фіксації (приблизно 1200 мкм). Тобто перше кільце за розміром дорівнює середньому мінімальному діаметру ІРМ, а друге – максимальному. Також нами зафіксована знижена щільність РВ в 4 кільці. Цікавим є те, що ми не знайшли відхилень у швидкості проведення імпульсу в кожному кільці, що свідчить про відсутність порушення функціонування шару гангліозних клітин та нейроглії. Узагальнення дослідження мультифокальної ЕРГ, граничної чутливості сітківки та показників ОКТ-ангіо дозволив виявити низку кореляцій, що підтверджує взаємозв’язок морфологічних та функціональних змін. Щільність РВ в першому кільці корелює із МКГЗ r=0,44 (р<0,05) та граничною чутливістю фовеолярної зони r= 0,6 (р<0,05) - це демонструє взаємозв’язок функціональних показників сітківки. Щільність перфузії хоріокапілярів слабко, але статистично значуще корелює із щільністю РВ в першому кільці мультифокальної ЕРГ. Тобто, збереження функціонуючих хоріокапілярів, які є основним джерелом кисню та поживних речовин до шару фоторецепторів підтримує електрофізіологічний відгук. Після успішного закриття ІРМ (через 1 місяць після операції) щільність РВ на всіх очах значуще відновилася в другому кільці та не відрізнялася від цього показника на парному оці (до операції 37,5±11,4 нВ/градус2, після операції 43,9±14,5 нВ/градус2 (р=0,05) парне око 47,4±13,6 нВ/градус2 (р=0,39); в першому кільці була лише тенденція до відновлення щільності РВ, та вона значуще відрізнялася від парного ока (до операції 56,7±24,0 нВ/градус2, після операції 68,7±27,6 нВ/градус2 (р=0,07) парне око 92,7±29,0 нВ/градус2 (р=0,007). Аналіз динаміки мультифокальної ЕРГ по групах показав, що в групі класичної методики пілінгу ВММ щільність РВ підвищилася в усіх 5 кільцях, в той час як в групі фовеозберігаючої методики тільки в 4 кільцях, а в першому, центральному не відновилася на момент дослідження. Можливо, це пов’язано з більш довготривалою маніпуляцією на ВММ, відповідно довшим освітленням макулярної ділянки, та пов’язаним з цим можливим фототоксичним ефектом. В результаті проведеного дослідження автор прийшов до висновку, що фовеозберігаюча методика пілінгу ВММ є ефективним методом оперативного лікування ідіопатичних розривів макули, дозволяє досягти закриття макулярного розриву в 100% випадків при використанні для ендотампонади 15 % С3F8 після першого втручання, призводить до правильного профілю закриття ІРМ в 64% випадків та дозволяє отримати більш високу гостроту зору ніж при класичному пілінгу ВММ.