КРИТЕРІЇ ВИБОРУ МЕТОДА ЛІКУВАННЯ ПРИ РЕТИНОБЛАСТОМАХ ПІДВИЩЕНОГО РИЗИКУ

Abstract

До ретинобластом (РБ) підвищеного ризику відносять пухлини з гістопатологічно підтвердженою інвазією в зоровий нерв, судинний тракт, передню камеру ока та епісклеру, а також в орбіту (екстрабульбарний ріст). РБ підвищеного ризику становлять 18,5 - 58.3% усіх очей після первинних енуклеацій [Боброва Н.Ф. з співавт., 2021; Eagle, 2009; Kalikiet al, 2013; Kashyap et al, 2012; Brennan et al, 2015]. Частіше за все спостерігається інвазія в зоровий нерв – 29 – 64,4% [Боброва Н.Ф., Сорочинська Т.А., 2018; Shields et al, 1994; Biswas et al, 2003; Kashyap et al, 2012] і в хоріоідею – 15 - 62%, що може призвести до генералізації процесу і закінчитися летально в залежності від рівня і масивності інвазії в 13 - 81% [Honavar , 2002; Marback , 2003; Biswas et al, 2003; Chantada et al, 2004; Eagle, 2009]. Тому важлива своєчасна клінічна діагностика РБ підвищеного ризику та проведення адекватного їх лікування. Мета. Розробити критерії вибору метода лікування при ретинобластомах підвищеного ризику Матеріал та методи. За 2017 – 2022рр у відділі офтальмопатології дитячого віку проліковано 76 дітей (90 очей) з РБ підвищеного ризику. Хлопчиків було 42 (55%), дівчаток 34 (45%) у віці від 1 місяця до 8 років (у середньому 19,7 ± 12,8 міс.). У 60 дітей (60 очей) РБ була монолатеральною і у 16 (32 ока) білатеральною, однак у 2-х дітей з білатеральною локалізацією на 2-х парних очах були невеликі вогнища пухлини без ознак підвищеного ризику. Всім дітям проводилось стандартне обстеження в умовах загальної анестезії з реєстрацією зображення очного дна і розмірів вогнищ РБ за допомогою ретинальної цифрової камери PanoCam та УЗ- сканування. Результати. Визначені клінічні прояви РБ підвищеного ризику. В 60% очей спостерігались зміни переднього відрізку ока: зміщення ірідокришталикової діафрагми до переду, неоваскуляризація райдужки відповідно в 35,5%, набряк рогівки - 33,3%, мідріаз - 22,2%, корнеальний синдром - 15,5%, псевдогіпопіон та клони в райдужці - 8,9%, гіфема або катаракта - 2,2%. Ці зміни призвели до розвитку вторинної глаукоми у 53,3% очей. Методом вибору при РБ підвищеного ризику з ураженням переднього відділу ока була енуклеація за розробленою у відділі методикою з використанням ВЕБТ для резекції зорового нерву (ЗН) та його фрагменту в орбіті в режимах «зварювання + різання» (Патент України № 124022 від 12.03.2018 р.). За допомогою цього методу досягається заварювання міжоболонкових просторів ЗН, збільшення протяжності коагуляційного некрозу, зниження вірогідності інвазії пухлини в черепну порожнину та гематогенно, що взагалом призводить до підвищення абластики енуклеації. Екстрабульбарне розповсюдження проявлялось екзофтальмом, ознаками орбітального целюліту і спостерігалось у 3,3% очей з РБ підвищеного ризику. У цих випадках з метою підготовки до операції проводились 2-3 курси первинної ПХТ – хеморедуктації (CEV-протокол), після чого проводилась розширена енуклеація з видаленням як ока, так і оточуючих його тканин орбіти з застосуванням методу ВЕБТ, послідуючим продовженням системної ПХТ і зовнішнім опроміненням орбіти. Зміни заднього відрізку ока при РБ підвищеного ризику частіше всього характерізувались буграми пухлини за кришталиком в 40% очей, вторинним високим відшаруванням сітківки – в 31,2%, вітреальними клонами – в 24,4%, контактом з ДЗН і мультифокальним ростом – у 2,2% відповідно. Проміненція вогнищ РБ становила до 19,5 мм, а протяжність – до 22 мм (в середньому 10,27 ± 13.88 на 16,13 ± 7.5) мм. РБ підвищеного ризику без ураження переднього відрізку ока і ознак екстерналізації підлягали спробі органозберігаючого лікування, в основі якого лежить розроблена нами первинна поєднана поліхіміотерапія (ППХТ) – локальна інтравітреальна (IВХ) мелфаланом + системна хеморедуктація CEV- протокол [Боброва Н.Ф., Сорочинська Т.А., Патент України, 2010]. У випадках відсутності вільного вітреального простору при розташуванні великих пухлин або вторинного відшарування сітківки одразу за кришталиком, наявності множинних клонів скловидного тіла проводили спочатку первинну хеморедуктацію. При зменшенні розмірів пухлин і вітреальніх клонів з появою можливості ІВХ продовжували ППХТ з наступною консолідуючою терапією. При відсутності динаміки покращення після ППХТ проводили енуклеацію. З метою підвищення безпечності та ефективності ППХТ нами були розроблені нові методики ІВХ, на які отримані патенти України: абластична, перевагами якої є малоінвазивність, досягнення передопераційної гіпотонії, виключення рефлюксу скловидного тіла, профілактика інфекції та витончення склери при повторних ІВХ; високодозна (20 – 30 μg кожні 10 – 14 днів) та показання до неї; комбінована з фокальними методами деструкції (лазеркоагуляцієй, фракційной ТТТ, кріодеструкцієй, брахітерапієй), що доповнює та підсилює дію консолідуючої терапії. В цілому була проведена 51 енуклеація (в т.ч. 4 розширених), а на 28 очах - органозберігаюча терапія. Це дозволило зберегти життя 73 з 76 дітей (96%) та 82% очей (23 з 28). Заключення. Визначені критерії вибору методу лікування при ретинобластомах підвищеного ризику: При ураженні тільки заднього відділу ока – органозберігаюче лікування (ППХТ + консолідуюча терапія) за розробленими методами; з ураженням переднього відділу ока та екстерналізаціей РБ – органоліквідаційне лікування з використанням методу ВЕБТ за розробленими методами + ад'ювантна терапія (системна ПХТ, зовнішнє опромінення). Збережено життя 96% дітей, збережено 82% очей.