Виды дислокации ИОЛ и способы ее репозиции

Abstract

Актуальность. Несмотря на успехи в хирургии катаракты, вывих интраокулярной линзы (ИОЛ) остается важным интраоперационным и послеоперационным осложнением, которое, по данным литературы, встречается от 0,05 до 3% случаев. Смещение ИОЛ варьирует от простой децентрации в просвете зрачка до вывиха на глазное дно. Дислокация ИОЛ может произойти при первоначальном ее размещении на фрагменты капсульного мешка (ФКМ), а также в послеоперационном периоде в результате травмы, падения, растирания глаз, и таких внутренних факторов, как рубцевание или сокращение капсульного мешка (КМ), передняя пролиферация, слабость цинновых связок. В первом случае ИОЛ смещается через разрывы КМ во втором смещается комплекс «ИОЛ+мешок». Выбор способа репозиции ИОЛ обусловлен симптомами, потребностями и ожиданиями пациента. У лиц пожилого возраста при отсутствии мобильности ИОЛ, ретинальных осложнений и удовлетворенности пациента очковой или контактной коррекцией возможно наблюдение в динамике. Хирургические технологии репозиции ИОЛ включают в себя: перемещение линзы на ФКМ, шовную фиксацию к радужке или склере, замену или удаление линзы. Хирургические подходы: лимбально-роговичный и современные методы малоинвазивной трансцилиарной витрэктомии (ВЭ). Цель работы. Оценить результаты хирургического лечения больных с дислокацией ИОЛ разного вида, степени и этиологии. Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 64 пациентов (64 глаза) с дислокацией ИОЛ, находившихся на стационаром лечении в отделе посттравматической патологии глаза в течение 7-ми лет. Мужчин 46, женщин 18, возраст – от 24 до 83 лет. В подавляющем большинстве случаев (44 глаза) в возрасте свыше 50 лет. В 7-ми случаях смещение было в переднюю камеру, в 45 – в стекловидное тело, в 12 – на глазное дно. Сроки смещения ИОЛ колебались от её ятрогенного вывиха во время операции до 19 лет после операции. В 4 случаях вывих произошел интраоперационно, в 4 – в первые 2 дня, в 5 - в первые 2 месяца, в 12 случаях – до 1 года, в 39 случаях - в поздние сроки от 1 года до 19 лет после операции. ЭК катаракты с имплантацией ИОЛ в 29 случаях была произведена по поводу возрастной катаракты, в 8 – осложненной, в 24 – травматической и в 3 - врожденной. Спонтанная дислокация ИОЛ произошла на 41 глазу, травма была причиной смещения в 14 случаях, поднятие тяжести - в 3 случаях, на 2 глазах под влиянием интравитреально введенного газа и в 4 случаях вывих был ятрогенным. По виду ИОЛ в 32 случаях она была моноблочной, в 6 – 3-х составной, в 18 – жесткой заднекамерной, в 5 – жесткой модели Сергиенко или Пучковской-Голубенко, в 2 случаях линза была силиконовой. Острота зрения (ОЗ) с афакической коррекцией была следующей: от светоощущения до 0,03 - на 18 глазах, от 0,03 до 0,3 - на 16, от 0,3 до 1,0 - на 30. Внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову: от 15 до 24 мм рт.ст. наблюдалось на 58 глазах (в том числе на 5 под гипотензивными каплями), от 25 до 31 мм рт.ст. – на 6 глазах (в 3-х под каплями). Выбор хирургического доступа к дислоцированной ИОЛ определялся степенью ее смещения и наличием сопутствующих осложнений. На 25 глазах ИОЛ была репонирована через роговичный парацентез, иногда с применением 1 склеротомии: в 3 случаях на ФКМ, в 4 случаях была шовная фиксация к склере, в 18 – к радужке. В 39 случаях для репозиции ИОЛ были применены методы т\ц ВЭ малых калибров 23 и 25 g: у 4 больных линза была перемещена на ФКМ, у 24 – применена шовная фиксация к радужке в одной или двух точках, в 10 – к склере. В 5 случаях ИОЛ была удалена: в 1 случае из передней камеры, в 4 случаях из заднего отдела. На 3-х глазах произведена реимплантация мягкой ИОЛ с шовной фиксацией к склере. В 2 случаях понадобилась фиксация ИОЛ к радужке после повторной ее дислокации с ФКМ. На 7 глазах одномоментно была устранена отслойка сетчатки. Результаты. Результаты оперативного лечения оценивали по трем критериям: положение ИОЛ в послеоперационном периоде, ОЗ и состоянию ВГД. При динамическом наблюдении больных в период от 1 года до 5 лет, выявлено стабильное положение ИОЛ во всех случаях. Ультразвуковая биомикроскопия показала, что при фиксации к склере в 10 случаях гаптическая часть ИОЛ расположена в цилиарной борозде, в 4 случаях смещена относительно цилиарной борозды. При фиксации к радужке лишь в 6 случаях удалось сохранить зрачок правильной округлой формы. У большинства больных этой группы отмечался выраженный иридофакоденез, особенно на авитреальных глазах. Кроме того, в одном случае наблюдался транзиторный гемофтальм через 3 месяца после репозиции жесткой ИОЛ, что может быть связано с раздражением радужки. От светоощущения до 0,03 зрение сохранялось только на 8 глазах. На 56 глазах ОЗ без афакической коррекции значительно повысилось: от 0,03 до 0,3 на 23 глазах и от 0,3 до 1,0 на 33 глазах. Нормальные цифры ВГД наблюдались на 57 глазах (в 16 случаях под каплями). Декомпенсация от 25 до 31 мм рт.ст. была в 7 случаях, что объяснялось наличием в глазу силиконового масла или газа. Выводы. Таким образом, при выборе правильной тактики репозиции ИОЛ у большинства пациентов могут быть достигнуты хорошие анатомические и визуальные результаты. При смещении линзы в переднюю камеру или передние отделы стекловидного тела может быть использован роговично-лимбальный подход. В случае выраженного смещения ИОЛ в стекловидное тело и на глазное дно должны быть применены современные методики ВЭ, что позволит одномоментно устранить сопутствующую патологию (гемофтальм, отслойку сетчатки).