Новейшие методики ликвидационной хирургии при ретинобластоме

Abstract

Актуальность. Энуклеация глаз сретинобластомой (РБ) предполагает соблюдение принципа абластики – пересечения зрительного нерва на максимальном расстоянии от глазного яблока (не менее 10 мм), минимизациитравмы тканей орбиты, кровотечения и угрозы распространения опухолевых клеток по культе. С точки зрения косметики немаловажным является формирование объемной подвижной культи с последующим протезированием. Актуальной является разработка новых методов энуклеации при РБ. Цель. Разработать новые способы энуклеации глаз с РБ и оценить их эффективность. Материал и методы. В отделе офтальмопатологии детского возраста разработаны новые способы энуклеации глазного яблока при РБ с применением высокочастотной электросварки биологических тканей (ВЭБТ): 1 – предусматривает пересечение зрительного нерва с дополнительной неврэктомиейего орбитального фрагмента в режиме «резанье» (Патент Украины № 93706 от 10.10.2014 г.); 2 – путем воздействияразличных режимов ВЭБТ на зрительный нерв обеспечивает увеличение протяженности сухого некроза и «запаивание» его оболочек (Патент Украины № 124022от 12.03.2018 г.). Всего прооперировано 89 детей: первым способом – 79 глаз в Т3-Т4 стадиях РБ по классификации ВОЗ (1982г.); вторым – 10 глаз с РБ Т3b-Т4b стадий повышенного риска инвазии зрительного нерва. Для формирования опорно-двигательной культи в 63 случаях одномоментно с энуклеацией проводилась имплантация внутриорбитального вкладыша-имплантата (ВОИ) «Экофлон» диаметром 18-20 мм. Результаты. Применение метода ВЭБТ в режиме «резанье»для пересечения зрительного нерва позволило избежать кровотечения из a.ophthalmica, отека орбитальных тканей, гематом и других осложнений, визуализировать орбитальный участок зрительного нерва и дополнительно резецировать его фрагмент, что повысило вероятность удаления опухоли в пределах здоровых тканей, а также имплантировать в орбиту ВОИ «Экофлон»с фиксацией к нему наружных прямых мышц и протезировать полость. Воздействие ВЭБТ в режиме «сварка-резание» назрительный нерв и оставшуюся его культю в орбите увеличивает протяженность коагуляционного некроза и заваривание межоболочечных цистерн, тем самым уменьшая вероятность распространения РБ в полость черепа, что в целом повышает абластичность операции при РБ повышенного рискадиссеминации опухолевого процесса. Осложнений в ходе операции и после нее не наблюдалось, заживление происходило первичным натяжением, больные выписаны с хорошим косметическим эффектом. По данным патогистологического исследования, на одном глазу диагностированаретиноцитома, на всех остальных – РБ. В 41случае (46,1%) обнаружена изолированная или сочетанная инвазия опухоли: в зрительный нерв– 23 (46,9%) (преламинарная -7, интраламинарная – 10, ретроламинарная – 4, в резецированный орбитальный фрагмент – 2, в 1 из них до уровня резекции), в хориоидею – 18 (36,7%), в эписклеру – 6 (12,3%), в ткани орбиты – 2 (4,1%). В отдаленном периоде наблюдения от 1 до 5 лет (68 детей) продолженного роста опухоли, рецидива в орбите, а также отдаленных метастазов не выявлено ни у одного пациента. Экструзия ВОИ «Экофлон» наблюдалась у 4 детей, в основном в связи с неадекватным поведением детей и бактериальным загрязнением конъюнктивы. У остальных отмечен хороший эстетический эффект с достаточной подвижностью культи при регулярной смене протеза. Выводы. Разработанные способы энуклеации глазного яблока с применением различных режимов ВЭБТ позволили повысить степень абластики и избежать развития рецидива РБ и распространения в череп, а также благодаря одномоментной имплантации ВОИ «Экофлон», достичь высокого косметического результата операции.