Внутриглазные вмешательства при недиагностированной ретинобластоме

Abstract

Атипичные клинические проявления ретинобластомы могут приводить к неадекватной их трактовке, последующим диагностическим ошибкам и, как результат, выбору неправильной тактики лечения. Цель. Проанализировать причины и результаты проведения внутриглазных вмешательств в случаях недиагностированной ретинобластомы (РБ). Материал и методы. Под наблюдением в отделе офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» находились 6 детей в возрасте от 9 месяцев до 9 лет (средний возраст 46+25,5 мес.), которым в других лечебных учреждениях Украины (4 ребенка) и других стран были произведены внутриглазные вмешательства в случаях неустановленного диагноза РБ: двум детям была произведена антиглаукомная операция, у одного из них повторно с последующей эвисцерацией; двум детям – витрэктомия, двум – промывание передней камеры. При последующем обращении в институт всем детям был установлен диагноз РБ стадий Т3-Т4, что потребовало производства энуклеации, а у ребенка с анофтальмом – орбитотомии в связи с наличие опухолевого узла в орбите. У одного ребенка дополнительно была диагностирована РБ на парном глазу. Результаты. У двух детей, перенесших антиглаукомные операции, последние были проведены (у одного из детей – по месту жительства в Молдове) в связи с неправильной трактовкой признаков далекозашедшей РБ сопровождавшейся развитием вторичной глаукомы с наличием клинических признаков офтальмогипертензии, болевого синдрома, буфтальма. У одного из детей гистологическое исследование удаленного оперированного глаза выявило выход опухолевых масс через дефект склеры в зоне предшествующей антиглаукомной операции. У другого ребенка в связи с отсутствием гипотензивного эффекта антиглаукомная операция была проведена по месту жительства повторно с последующим длительным консервативным лечением с использованием кортикостероидов. В связи с развитием панувеитатам же была произведена эвисцерация без должного последующего гистологического исследования, в связи с чем и на этом этапе РБ не была диагностирована. И лишь выталкивание протеза в последствии, связанное с экстраокулярным распространением опухоли, привело к обращению ребенка в институт, проведению орбитотомии с удалением орбитального опухолевого узла и верификации РБ. У одного издвух детей, которым была произведена витрэктомия, первоначально был установлен диагноз фиброза стекловидного тела в связи с неправильной трактовкой данных УЗИ. В послеоперационном периоде широко использовались кортикостероиды как в виде инстилляций, так и парабульбарных инъекций. Появление псевдогипопиона заставило усомниться в правильности избранной тактики и направить на консультацию в институт. Второму ребенку витрэктомия с тотальной ретинэктомией, силиконовой тампонадой произведена в глазной клинике в Азербайджане при подозрении на РБ. Диагноз был верифицирован гистологически. С явлениями выраженного воспаления, рецидивирующими кровоизлияниями ребенок был госпитализирован в институт. После энуклеации гистологически выявлены неудаленные участки сетчатки с наличием недифференцированной РБ, наличием прорастания по зрительному нерву. У двух детей, перенесших промывание передней камеры, данное вмешательство было произведено в связи с ошибочно установленным диагнозом эндофтальмита, поскольку заболевание сопровождалось признаками воспалительного процесса – светобоязнью, перикорнеальной и конъюнктивальной инъекцией сосудов и появлением гипопионоподобного субстрата в передней камере. У одного из детей после промывания передней камеры и проведенного консервативного противовоспалительного лечения развилась субатрофия глазного яблока. Ошибочно проведенные вмешательства у всех детей привели к диссеминации опухолевого процесса, что было подтверждено при гистологическом исследовании (в 5 случаях энуклеированных глаз, в 1 случае орбитального узла). Это потребовало проведения в дальнейшем как системной полихимиотерапии, так и наружного облучения. Один ребенок, несмотря на энуклеацию глаза после витрэктомии и весь комплекс терапии, впоследствии погиб из-за развития отдаленных метастазов. Заключение. Анализ последствий внутриглазных вмешательств на глазах с недиагностированной РБ показал, что они являются непосредственной причиной диссеминации опухолевого процесса в виде инвазии в окружающие структуры и отдаленных метастазов. Онконастороженность при неясном диагнозе, целесообразность проведения дополнительных обследований, включая МРТ, ОКТ, внимательное отношение к сбору анамнеза и указаниям на ранние признаки опухолевого процесса включая лейкокорию и косоглазие, являются важными условиями своевременной постановки правильного диагноза, и как следствие, успешного лечения ретинобластомы.