Клінічний випадок «парадоксальної реакції» на адекватну протитуберкульозну терапії у лікуванні туберкульозного панувеїту

Abstract

Актуальність. Туберкульоз ока є рідкісним позалегеневим проявом інфікованості Mycobacterium tuberculosis. Клінічні симптоми в основному обумовлені гематогенною дисемінацією з легеневої системи в увеальний тракт та аутоалергічними механізмами. Очний туберкульоз є імітатором очних патологій, тому вимагає високого рівня підозри при постановці діагнозу. Феномен «парадоксальною реакції» на протитуберкульозну (проти-tbc) терапію полягає в погіршенні стану пацієнта і появі нових вогнищ інфекції на тлі адекватної терапії туберкульозу. Частіше така реакція зустрічається у пацієнтів з вираженою аутоалергією опосередкованою через інфікування мікобактерією чи у пацієнтів з імуносупресивним станом. Презентація кейсу. Пацієнтка Т., 37 років. Звернулась до відділення запальних хвороб ока Інституту у грудні 2020 року зі скаргами на значне зниження гостроти зору та «туман» перед лівим оком. Із анамнезу: хворіє з липня 2020 року, коли помітила поступове зниження гостроти зору. Звернулася до офтальмолога за місцем проживання, виставлений діагноз – передній, середній увеїт лівого ока. Отримувала неспецифічну протизапальну терапію із незначним покращенням. У жовтні виконане інтравітреальне введення препарату пролонгованого дексаметазону. В перший тиждень після введення відмічала покращення, після – стан різко значно погіршився. У грудні звернулась до Інституту. Загальний стан задовільний. Visus OD 1,2 OS 0,1 н/к. За даними об’єктивного обстеження праве око: норма, ліве око: кон’юнктива гіперемована, множинні гранулематозні сальні преципітати ендотелію рогівки, преципітати на передній капсулі кришталика, грубі помутніння, фібрин та густа клітинна інфільтрація скловидного тіла, очне дно під фльором – на периферії візуалізується біле вогнище з нечіткими краями. Попередній діагноз – панувеїт лівого ого (tbc?). У стаціонарі отримала пробну місцеву проти-tbc терапію. З покращенням: Visus OD 1,2 OS 0,3 н/к, преципітати зменшились, скловидне тіло більш прозоре, покращилась візуалізація очного дна. Пацієнтка направлена до офтальмо-фтизіатра з призначенням курсу системної протитуберкульозної терапії. Через місяць, у січні 2021 пацієнтка відмітила погіршення. Зниження гостроти зору OS 0,05 н/к, загострення середнього увеїту. Розцінено як феномен «парадоксальної реакції» на протитуберкульозну терапію. У стаціонарі додали системно метилпреднізолон 16 мг/добу зі значним покращенням. Пацієнтка виписана із Visus OS 0,5 н/к, на проти-tbc системній терапії на метилпреднізолоні за схемою зниження. Через місяць у лютому на контрольному огляді Visus OS 0,6 н/к, передній увеїт в ремісії, середній увеїт – незначні плаваючі помутніння скловидного тіла, очне дно добре візуалізується – на периферії масивне хоріоретинальне вогнище, що рубцюється. Пацієнтка продовжує приймати лише системну протитуберкульозну терапію. Висновок. Даний кейс ілюструє, наскільки важливо знати про парадоксальну реакцію в терапії туберкульозу та розуміти механізми її виникнення. Раннє звернення до спеціалізованого стаціонару та початок специфічного лікування може знизити вірогідність виникнення такої ситуації. Також необхідно пам’ятати про обґрунтування імплантаційного введення пролонгованих глюкокортикостероїдів та можливі наслідки такого лікування.