ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ МОДИФІКАЦІЇ ЛАЗЕРНОЇ ТРАНСКЛЕРАЛЬНОЇ ЦИКЛОФОТОКОАГУЛЯЦІЇ У ПАЦІЄНТІВ З ВТОРИННОЮ НЕОВАСКУЛЯРНОЮ ГЛАУКОМОЮ ТА ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ

Abstract

Ваель Шаргі. Експериментально-клінічне обґрунтування модифікації лазерної транссклеральної циклофотокоагуляції у пацієнтів з вторинною неоваскулярною глаукомою та цукровим діабетом. - Кваліфікаційна наукова правця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії з галузі знань 22 «Охорона здоров’я» за спеціальністю 222 – «Медицина» (14.01.18 – «Офтальмологія»). – ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», Одеса, 2025. Дисертація присвячена актуальній проблемі клінічної офтальмології - підвищенню ефективності лазерного лікування пацієнтів із вторинною неоваскулярною глаукомою (НВГ) на тлі цукрового діабету шляхом модифікації способу транссклеральної діодної (810 нм) циклофотокоагуляції на підставі вивчення в експерименті структурних змін циліарного тіла внаслідок впливу лазерного випромінювання з довжиною хвилі 810 нм та 1064 нм та різними енергетичними характеристиками.НВГ – одне з найагресивних захворювань, стійких до медикаментозної гіпотензивної терапії, яке являє собою одну з найпоширеніших причин втрати зору у пацієнтів з цукровим діабетом. Офтальмологи приділяють активну увагу до визначення ефективного лікування цього важкого захворювання, яке поєднує як глаукомне ураження, так і має явища проліферативної діабетичної ретинопатії, що обтяжує стан хворого. За наявністю тяжких ускладнень даний спосіб лікування потребує уваги спеціалістів дослідницьких груп. Циклофотокоагуляція (ЦФК) була запроваджена для контролю внутрішньоочного тиску (ВОТ) шляхом зменшення продукції рідини циліарним тілом та контролю больового синдрому [95, 25, 8]. Традиційна транссклеральна (ТСК) ЦФК використовує безперервний режим роботи діодного лазера зі збільшенням потужності, доки не буде чутно вибуховий, кавітуючий тканинний тріск. Незважаючи на ефективний контроль ВОТ, високоенергетичне налаштування ЦФК підвищує ймовірність ускладнень, включаючи фтізіс очного яблука, хронічну гіпотонію, довготривале запалення, симпатичне запалення, зниження/втрата зору [95, 25, 8]. Щоб зменшити частку ускладнень традиційної ТСК ЦФК, було проведено патогістологічне дослідження, з визначенням параметрів діодного лазера (810 нм) для досягнення селективного впливу на циліарний епітелій зі зменшенням іушкодження оточуючих тканин та запропоновано оптимізацію його енергетичних параметрів. Використання модифікованого способу ТСК ЦФК забезпечило ефективний контроль ВОТ з меншою кількістю ускладнень, ніж традиційна ЦФК [152, 153]. Завданнями дослідження було: В експерименті на кроликах вивчити гістопатологічну вираженість пошкодження циліарного тіла транссклеральним впливом випромінювання лазеру з довжиною хвилі 810 нм з різними енергетичними параметрами, та на основі цих даних визначити найбільш оптимальні параметри селективного пошкодження циліарного епітелію (пігментованого та непігментованого) з мінімальною дезорганізацією архітектоніки та збереженням стр оми циліарного тіла кроликів. В експерименті на кроликах порівняти гістопатологічні зміни шару непігментованого циліарного епітелію після транссклерального впливу лазерним випромінюванням з різними довжинами хвилі (810 нм та 1064 нм). Модифікувати транссклеральну циклофотокоагуляцію лазерним випромінюванням 810 нм у пацієнтів з вторинною неоваскулярною глаукомою та цукровим діабетом. Вивчити ефективність модифікованої транссклеральної циклофотокоагуляції лазерним випромінюванням 810 нм в порівнянні з 1064 нм у пацієнтів з вторинною неоваскулярною глаукомою на тлі цукрового діабету протягом 12-місячного спостереження. У розділі 1 дисертації проведений детальний аналіз сучасної української та закордонної літератури з досліджуваної проблеми. Розділ 2 дисертації присвячений дизайну дослідження та матеріалам і методам. Описано розподіл експериментальних тварин та пацієнтів по досліджуваних групах, методики лазерного втручання в експерименті та клінічній роботі, методи експериментальних, клінічних та офтальмологічних досліджень. Детально описані методи статистичних методів обробкигістопатологічного та клінічного матеріалу після лазерного лікування. У розділі 3 представлено перший (експериментальний) етап роботи. В роботі дотримані заходи по забезпеченню безпеки, етичного ставлення та дотримані правила роботи з експериментальними тваринами згідно з «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей» (Страсбург, 1986), та і Законом України № 3447-IV «Про захист тварин від жорстокого поводження». іВ експериментальному дослідженні було проведено патоморфологічне вивчення 273 забарвлених гематоксилін-еозином зразків тканин енуклейованих очей кроликів. Вивчали зміни структур циліарного тіла при різних енергетичних параметрах ТСК ЦФК (1064 і 810 нм), та визначали оптимальні параметри селективного пошкодження циліарного епітелію (пігментованого та непігментованого) з мінімальною дезорганізацією архітектоніки та збереженням строми циліарного тіла кроликів для подальшої модифікації метода діодної ТСК ЦФК у пацієнтів з НВГ. В розділі 4 представлено другий (клінічний) етап дослідження. Дослідження проведені з дотриманням основних біоетичних норм та вимог Гельсінської декларації. Було обстежено та проведено лікування 58 пацієнтів. В ході роботи були використані: клініко-анамнестичні, офтальмологічні, та статистичні методи дослідження. Розділ присвячений аналізу порівняльної ефективності транссклеральної циклофотокоагуляції неодимовим та модифікованої діодної циклофотокоагуляції у пацієнтів з вторинною неоваскулярною глаукомою на тлі цукрового діабету. В процесі наукового дослідження проведено довгострокове спостереження протягом 12 місяців, та за допомогою логістичної регресії визначені фактори, що впливають на необхідність проведення повторних курсів циклофотокоагуляції. Розділ 5 присвячений аналізу та узагальненню результатів проведеного дослідження. В ході наукового дослідження було доповнено наукові дані про вираженість пошкодження циліарного тіла транссклеральним впливом лазерного випромінювання з довжиною хвилі 810 нм в експерименті. Так визначено, що селективне пошкодження циліарного епітелію (пігментованого та непігментованого) досягається потужністю 1000 мВт з експозицією 1,5 с (енергія 1,5 Дж) та супроводжується мінімальною дезорганізацією архітектоніки та збереженням строми циліарного тіла кроликів. Грубе пошкодження циліарного тіла та склери спостерігається при збільшенні потужності лазерного випромінювання до 2000 мВт з експозицією 1,5 с (енергія 3,0 Дж). За результатами аналізу була визначена можливість забезпечити селективний термічний вплив на епітелій циліарного тіла ока кролика з обмеженим ушкодженням сусідніх структур (строма циліарного тіла, склера) шляхом транссклерального застосування як лазерного випромінювання з довжиною хвилі 810 нм та енергією 1,5 Дж при контакті зі склерою, так і лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1064 нм з енергією 1,0 Дж при контакті зі склерою з компресією. Вперше було отримано наукові дані про однотипність змін циліарного епітелію після селективного транссклерального впливу лазерним випромінюванням з різними довжинами хвилі в експерименті. Так фокальний некроз непігментованого циліарного епітелію з обмеженим ушкодженням сусідніх структур очей кроликів забезпечується селективним термічним впливом як лазерного випромінювання з довжиною хвилі 810 нм з енергією 1,5 Дж, так і лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1064 нм з енергією 1,0 Дж. У результаті проведеного дослідження було вперше теоретично обґрунтовано, розроблено та впроваджено в клінічну практику новий модифікований спосіб діодної транссклеральної циклофотокоагуляції з використанням лазерного випромінювання з довжиною хвилі 810 нм та енергією 1,5 Дж, який забезпечує селективний вплив на циліарний епітелій, обмежує ушкодження сусідніх з циліарним епітелієм внутрішньоочних іструктур та зменшує ризик післяопераційних ускладнень. В роботі було визначено ефективність модифікованої діодної транссклеральної контактної ЦФК (810 нм) порівняно з неодимовою транссклеральною контактно-компресійною ЦФК (1064 нм) у лікуванні пацієнтів з неоваскулярною глаукомою при діабетичній ретинопатії. Так, внаслідок транссклерального контактного впливу лазерним випромінюванням 810 нм з енергією 1,5 Дж та контактно-компресійного впливу лазерним випромінюванням 1064 нм з енергією 1,0 Дж на циліарне тіло було досягнуто зниження внутрішньоочного тиску (менше 21,0 мм рт. ст.) протягом 12- місячного спостереження в 77% та в 75% випадках відповідно.