Десятилетний опыт сочетаннойполихимиотерапии (ПХТ) ретинобластомы

Abstract

Актульность. За последние 25 лет лечение ретинобластомы (РБ) коренным образом изменилось в пользу органосохранной терапии благодаря разработке метода внутривенной ПХТ – хеморедуктации (Shields C et al, 1996), а также новейших методов адресной химиотерапии – интраартериальной, параокулярной и интравитреальной (Abramson et al, 1999; 2005; Shields C. et al, 2013; Kaneko, Suzuki, 2003; Carcaboso et al, 2010). Использование преимуществ системной и локальной (интравитреальной) химиотерапии привело к разработке метода первичной сочетанной ПХТ (Bobrova N, Sorochynska T, 2009). Цель. Анализрезультатов первичной сочетанной ПХТ в комплексной органосохранной терапии внутриглазной РБ. Материалы и методы. Результаты первичной сочетанной ПХТ (интравитреальное введение 10 мкг мелфалана + системная хеморедуктацияCEV-протокол) прослежены с 2009 года у 65 детей (93 глаза) различного возраста – от 2 месяцев до 7 лет (в среднем 24,11 ± 6,9 мес.) с моно- (27 детей) и билатеральной РБ (38 пациентов 66 глаз – 10 из них единственные после энуклеации парного худшего глаза) в стадиях T1 – 12 глаз, Т2 – 24, Т3 – 14, Т3а – 28, Т3b – 14, Т3с – 1, согласно международной классификации ВОЗ (1982). Результаты. При проведении интравитреальных введений (ИВВ) и в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Регрессивные изменения РБ наступали уже в 98% случаев после первого курса сочетанной ПХТ и были более выраженными при эндофитном росте опухоли, нарушении целостности ее капсулы, наличии витреальных клонов. Продолжительность лечения составила от 2 до 8 курсов (в среднем 4.2± 0,6) с интервалом 3-4 недели. Всего было выполнено 412 ИВВ мелфалана – от 1 до 18 (в среднем 6) в 1 глаз, которые продолжались по показаниям после окончания сочетанной ПХТ. Локальная деструкция опухоли (термотерапия, лазеркоагуляция, криотерапия, брахитерапия) проведена на 33 глазах; наружное облучение (телегамматерапия, линейный ускоритель) потребовалось в 8 случаях. Отдаленные наблюдения в сроки 48,6±26,7 (от 6 до 109) месяцев прослежены у 48 детей (66 глаз) в стадиях РБ: T1 – 10 глаз, Т2 – 21, Т3 – 5, T3a – 8, T3b – 21, T3c – 1. В отдаленном периоде после ИВВ на 32 глазах была отмечена локальная периферическая дегенерация сетчатки по типу «соль с перцем», не влияющая на остроту зрения; на 5 развилась заднекапсулярная катаракта: 1 после ИВВ, 4 после наружного облучения. На 18 глазах в разные сроки после окончания лечения выявлены рецидивы РБ в виде продолженного роста очагов (17) и/или появления новых (7). 15 глаз были энуклеированыиз них: 9 – в далекозашедших стадиях T3b-T3c (лечение которых проводилось в виде попытки их сохранения при отказе родителей от энуклеации): из-за неполного регресса опухоли - 4, отслойки сетчатки – 4, гемофтальма – 1; и 6 глаз – в связи с отдаленным рецидированием опухолевого процесса. При патогистологическом исследовании в 13 глазах верифицирован диагноз РБ в состоянии некроза, кальцинации или глиозас остаточными витальными клетками опухоли в 7 глазах; в 1 случае – ретиноцитома. Распространения опухоли по инъекционным каналам и в зрительный нерв невыявлено ни в одном случае, инвазия в хориоидею и склеру обнаружена на 1 глазу с отдаленным (через 3 года) рецидивом РБ. Таким образом, 51 из 66 глаз (77,3%) были сохранены с полным регрессом опухоли на 46 глазах: в стадии Т1 – 100%, Т2 – 85,7%, Т3 – 60,0%, Т3а – 62,5%, T3b – 71,4%, в целом – 69,7%. 5 глаз продолжают лечение. Заключение. Разработанная первичная сочетанная ПХТ (интравитреальное введение мелфаланас одновременной системной хеморедуктацией) доказала свою безопасность и высокую эффективность (77,3 % сохраненных глаз) при лечении РБ. Благодаря эффекту «двойного удара» комплексом цитостатиков разнонаправленного действия как со стороны стекловидного тела, так и через периферическую кровь, достигаетсяих максимальное воздействие на опухоль, что позволяет сократить сроки лечения и уменьшить число курсов системной ПХТ с их негативными побочными эффектами.