Електрофiзiологiя зору. Структура та обґрунтування. Мультифокальна електроретинограма в оцінці результатів хірургічного лікування макулярного розриву

Abstract

Електрофiзiологiя зору як окрема гiлка наукових та практичних досліджень зорового аналізатору веде свою історію з 1933 року, коли Рагнар Гранiт, Едрiан Едгар Дуглас та iх колеги винайшли методи визначення бiоелектричного вiдклика нейронiв сiткiвки та зорового нерву на стимул: електроретинографію (ЕРГ) та зорово-викликані потенціали (ЗВП), здобувши за це нобелiвську премiю. У відділі функціональних методів дослідження органа зору ДУ ”Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України” більше 30 років проводиться дослідження функції сітчатки методом ЕРГ. У 2007 роцi можливості діагностики значно розширилися iз придбанням сучасного електрофізіологiчного комплексу RETISCAN німецької фірми ROLAND CONSULT та появою таких передових методик дослідження функцій зорового аналізатора (ЗА), як мультифокальна ЕРГ (мфЕРГ), патерн-ЕРГ (ПЕРГ), електроокулографія (ЕОГ) та різностимульнi ЗВП. Згідно сучасним стандартам ISCEV основний протокол електрофізіологічного дослідження (ЕФД) ЗА включає: ЗВП на патерн, спалах та на включення-виключення, ЕОГ, ПЕРГ, максимальну (Ganz-Field або Full-Field) ЕРГ. Розширений протокол ЕФД ЗА додатково включає: Sweep ЗВП - об’єктивний вiзус,(протокол оцінки пороговоi гостроти зору із використанням контрастно-просторових змiнних патернiв), on-off-ЕРГ, S-cone ЕРГ, red-Flash ЕРГ та кілька інших програм, які використовуються при дослідженні вузько-спеціальних функцій ЗА. Таким чином, для оцінки загальної функції сітківки слід застосувати максимальну ЕРГ; для оцінки функції макули та фовеоли слід застосувати ПЕРГ та (або) мфЕРГ. Щоб оцінити функцію ЗН слід зробити ПЕРГ та (або) ЗВП. Щоб визначити, чи функціонує зорова кора та провідні шляхи ЗА, слід зробити ЗВП. Як відомо, структура сітківки включає 120 мільйонів фоторецепторів (ФР), 35 мільйонів біполярів та 1,2 мільйони гангліозних клітин. Найбільша концентрація фоторецепторних ковбочек знаходитьсяу фовеолі. Концентрично від фовеоли до периферії їх кількість поступово зменшується. В той час, як кількість паличок (якi повнiстю вiдсутнi в піковій зоні фовеоли) концентрично збільшується в бiк периферiї. Нейронно-синаптичний шлях поширення імпульсу нагадує пляшкове горло, яке пропускає та конвергує тільки необхідну моментально інформацію, формуючи вiдповiднi рецептивнi поля. Застосовуючи максимальну ЕРГ можна оцінити чутливість паличок та темно-адаптованих ковбочек, біоелектричну (б/ел) активністьon-offбіполярів та мюлерових клітін, чутливiсть всiх ковбочек сiткiвки та безпосередньо світлоадаптивних ковбочекзони макули та фовеоли, а також локалізувати зону пораження нейронів сітківки. ЕРГ на патерн дозволяє дослідити біоелектричну функцію ФР та гангліїв в макулі та гангліозного шару в цілому, що важливо у випадках підозри на часткову атрофію зорового нерву та постконтузійну оптиконейропатію. У самих назвах різностимульних ЗВП сховано пояснення механізму їх реєстрації та аналізу. На патерн, спалах або смугастий стимул виникає біоелектричну відповідь ЗА, що реєструється програмою і дозволяє охарактеризувати функцію ЗН, хіазми, зорового тракту, нейронів провідних шляхів, зорової кори та всього ЗА в цілому. Принцип методики визначення Об’єктивного візусу (Sweep ЗВП) полягає у пред’явленні пацієнту контрастного патерна у вигляди шахів або смужок, який поступово зменшується у своїх кутових розмірах та втрачає контрастність.Момент, коли пацієнт більше не спроможний розрізняти пред’явлений патерн є пороговою або об’єктивною гостротою зору, яка реєструється даною програмою. Але не є симетричним відображенням гостроти зору, отриманої по таблицям стандартним методом. Наступна програма зi стандартного протоколу ЕФД – це ЕОГ, яка дозволяє оцінити біоелектричну функцію пігментного епітелію сітківки (ПЕС) шляхом аналiзу різниці стiйкого потенціалу пiгментного епiтелiя та ФР і переднього відділу ока. В даному випадку око можна розглянути як диполь. При порушенні процесів у ПЕС відповідно виникають зміни стiйкого потенціалу та рiзницi потенцiалiв, що реєструється під час саккадичних рухів очних яблук. Найчастіше ця методика застосовується при хворобі Беста та iнших вителiформних дистрофiях макули.Одна з найбільш показових та сучасних програм дiагностичного електрофізіологічного комплексу – це мфЕРГ, яка дозволяє визначити біоелектричну функцію макули та заднього полюсу сітківки щляхом створення міні-графіків у кожному із 61 гексагонів заднього полюсу та 5 кільцях зони макули. А також формує 3-Д зображеннямакулярної біоелектричну відповіді на гексагональну стимуляцію із використанням принципу ексцентриситету (у вигляді конуса). Логічно припустити, що у випадку макулярного розриву функціональні величини, форма графіків та 3Д-конуса значно видозміняться. Застосовуючи метод мфЕРГ ми візуалізували отриманий ефект відновлення функції макули в результаті фовеазберігаючої операціi, проведеною з ціллю ліквідації макулярного розриву. Згідно 3Д-зображень макули зони функціональних «провалів» значно зменшилися, рельєфзображень покращився та повернувся практично до норми – до форми правильного 3Д-конуса. Величини основних функціональних параметрів оперованої макули достовірно нормалізувалися. Таким чином згiдно проведених дослiджень метод мфЕРГ може бути використаний для оцінки результатів хірургічного втручання звідновлення цiлiсностi та функції макули на оці з макулярним розривом.