Нетиповий перебіг карциноми кон’юнктиви (випадки з практики).

Abstract

Актуальність. Новоутворення кон’юнктиви є рідкісними захворюваннями і в середньому складають близько 9% усіх пухлин очного яблука. Частіше хворіють чоловіки (58-88%) середнього віку (46±18) років. Пухлини переважно локалізуються в межах очної щілини, 88 % з них – в ділянці лімба Злоякісні пухлини кон’юнктиви склери представлені переважно епітеліальними новоутвореннями, зокрема, плоскоклітинною карциномою – до 53 %. На другому місці - меланоцитарні пухлини (меланома кон’юнктиви), на третьому - лімфоми кон’юнктиви. Диференційний діагноз між злоякісними, доброякісними новоутвореннями, а також схожими з ними хворобами непухлинної природи, складають суттєві труднощі. Зокрема, виникає потреба відрізнити тривалий перебіг хронічних захворювань кон’юнктиви з її гіперплазією на фоні бактеріальної, грибкової або алергічної природи. Зустрічаються випадки локальної або дифузної гіперплазії як реакції на тривалий контакт з парами хімічних реагентів. Це може бути пов’язано з професійною діяльністю пацієнта (робота на підприємствах по виготовленню або переробці пластикової продукції, робота перукарів, лаборантів, працівників сільськогосподарського сектору тощо). Причиною можуть бути і інші чинники, зокрема, бьюті-процедури і навіть хобі. Принциповим моментом є отримання відомостей про те, чи є пухлина злоякісною, чи ні, оскільки даний критерій є основним при виборі тактики лікування. Враховуючи агресивність засобів лікування, що використовуються в офтальмоонкології, небезпечним є не лише недооцінка злоякісності процесу, а й гіпердіагностика, яка може призвести до невиправдано ризику і розвинення ускладнень, яких можна біло б уникнути. Мета. На конкретних клінічних прикладах показати етапи діагностики, лікування і кінцевий результат у 5 послідовних хворих на нетиповий перебіг карциноми кон’юнктиви. Матеріал і методи. Наведені приклади з історій хвороб 5 пацієнтів, які надійшли в інститут Філатова в 2010 – 2020 рр. У всіх п’яти пацієнтів простежувалася тривала передісторія лікування хронічного кон’юнктивіту за місцем проживання, у однієї на цьому фоні діагностований халязіон верхньої повіки.. На першому етапі всім хворим проводилися діагностичні процедури: мікробіологічний посів виділень з кон’юнктиви на бактеріальну і грибкову мікрофлору; імпресійне цитологічне дослідження із застосування ацетатцелюлозних мембранних фільтрів; гістологічне дослідження біоптатів. В подальшому в інституті Філатова їм був встановлений діагноз карциноми, з приводу чого проводилися різні види протипухлинного лікування і, при можливості, тривале спостереження в динаміці. Результати. У всіх зазначених випадках анамнез хвороби був відносно тривалим і складав від 6 міс. до 2 років. Процес завжди був одностороннім, слабко реагував на етіотропну і патогенетичну терапію з незначним і короткочасним позитивним ефектом. Характерним для всіх хворих був той факт, що процес був одностороннім, хворі відчували виражений біль або дискомфорт, який не відповідав клінічній картині захворювання; парне око було практично інтактне. Клінічна картина не була характерна для карциноми (відсутність локальних вузлів, ущільнень, виразок, відзначалося практично рівномірне ураження всієї кон’юнктиви повіки), в той же час її не можна віднести до типової картини хронічного кон’юнктивіту. У 3-х хворих була вражена кон’юнктива тільки верхньої повіки, у одного – верхньої і нижньої, у одного - переважно кон’юнктива склери. При посіві з кон’юнкивальної порожнини виявлено епідермальний стафілокок – у 2-х хворих, золотистий стафілокок – у 1 хворого, дріжджоподібні грибки – у однієї хворої, посів був стерильний - у 1 хворого. При імпресійному цитологічному дослідженні у 4-х хворих виявлений поліморфізм клітин з їх метаплазією і окремими ділянками малігнізації, у однієї хворої – гіфи грибкового міцелію. В 4-х випадках відразу була проведена біопсія суспекторних ділянок кон’юнктиви, діагноз карциноми був підтверджений. В одному випадку біопсія була відстрочена і проведена після консервативного лікування грибкового кон’юнктивіту з короткочасним клінічним ефектом. Діагноз карциноми також був підтверджений. Патогістологічне дослідження виявило плоскоклітинну карциному в 3-х випадках, базальноклітинну – в 1, циліндрому – в 1. Всім хворим проведено лікування: кріодеструкція – 1 хвора, радіокріохірургічне лікування – 4 хворих. В подальшому двом пацієнтам виконані хірургічні втручання: 1 – постійна повна блефарорафія, 1 – надокісна екзентерація орбіти через хронічний рогівковий синдром з больовим синдромом (за наполяганням хворої). В жодному випадку метастазування карциноми не спостерігалося. На теперішній час у 3 –х пацієнтів є багаторічний безрецидивний перебіг захворювання, 2 пацієнти випали з-під спостереження з 2022 року. Висновки. Підозра на нетипову карциному кон’юнктиви може виникнути в разі тривалого перебігу одностороннього хронічного кон’юнктивіту без достатнього ефекту на проведення адекватної медикаментозної терапії. Пацієнт має бути скерований в офтальмоонкологічний центр Інституту Філатова для встановлення або спростування онкологічного діагнозу. Лікування таких хворих проводиться згідно з протоколом лікування злоякісного новоутворення кон’юнктиви, зазвичай має поетапний характер, а сама хвороба схильна до рецидивів, розповсюдження по іншим ділянкам кон’юнктиви і може призвести до фатальних наслідків для органа зору, хоча і з хорошим прогнозом для життя.