ДИТЯЧІ УВЕЇТИ — ПЕРЕЗАВАНТАЖЕННЯ

Abstract

Педіатричні увеїти складають 2‒20% всіх увеїтів. Серед дітей захворюваність на увеїти складає 4,3‒14, розповсюдженість 27.91‒ 106 на 100,000. Віковий розподіл наступний: • 3.15 на 100,000 для дітей 0 - 5 років • 6.06 на 100,000 для дітей 11 – 15. Частіше хворіють дівчатка (у них частіше бінокулярне ураження), більшість випадків — хронічні (53.7-85%). Етіологія дитячих увеїтів переважно неінфекційна. Більшість випадків увеїтів неінфекційні — 67,2–93,8%, з них переважна більшість – ЮІА 9,3–47,9%. Серед інфекційних – більшість випадків це TOXO 1,6–15,2% (Study in Colombia reported 58.4%), на другому місці — Toxocariasis. Вірусні збудники (herpes virus family, adenovirus, rubella) складають лише 0,7–7,6% випадків. ТБ етіологія увеїтів переважає в розвиваючихся країнах 1,6–14,9%, Poststreptococcal увеїти діагностуються в Європі в 2,5–10,6% випадків. За даними деяких авторів ідіопатичні увеїти можуть складати 12-60% (40-50%) всіх увеїтів. TOXOCARIASIS. Tran описав картину pseudocystic transformation периферичних відділів СТ за даними УЗД. Обов’язково треба визначати рівень специфічних антитіл в сироватці крові. Доцільно визначати рівень специфічних антитіл в ВОР. Діагностично значимим є визначення Witmer-Desmonts коефіцієнту. Цитологічне дослідження ВОР проводиться при диференційній діагностиці з ретинобластомою – наявність еозинофілів в пробі. В лікуванні цих пацієнтів основним є звичайно протипаразитарна терапія, можуть застосовуватись парабульбарні та таблетовані ГКС. Треба пам’ятати, що застосування специфічної терапії (thiabendazole/diethycarbamazepine) може підсилити запальний процес. Вітректомія також може бути застосована в лікувальному процесі. Асоційовані з вірусною етіологією увеїти у дітей зустрічаються дуже рідко. До них відносять Acute retinal necrosis (ARN) syndrome. Лікування проводиться шляхом в/венного acyclovir (1,500 mg/m2 поверхні тіла – поділяється на 3 дози протягом 10–14 днів). Таблетовані ГКС (метілпреднізолон, преднізолон) 1 mg/kg/день – можливо призначати не раніше ніж через 24-48 годин після специфічної терапії для лікування активного вітриту. Множинні ретинальні розриви та комбіноване тракційно-регматогенне ВСО є типовими ускладненнями гострого некрозу сітківки. В таких випадках виконується вітректомія з тампонадою силіконом. Poststreptococcal увеїти зустрічаються рідко. Вони розвиваються через 1-3 тижні після стрептококкової інфекції. Частіше вони є білатеральні, передні, може бути середня ступінь запалення в СТ, периваскулярне «протікання». Для цих увеїтів характерна позитивна реакція на топічні ГКС. Діагностичні лабораторні аналізи - АСЛО тест, висівання стрептококку з ротової порожнини/носа. Подібна картина зустрічається при увеїтах, викликаних Yersinia pestis. До того ж додається гарячка, біль в животі та діарея. Дебютує через 1тиждень-3 місяці після системного інфекційного епізоду. Може додаватися артрит як прояв аутоімунного компоненту. Увеїт та артрит не розвиваються у дітей молодше 10 років. Туберкульоз очей описаний у дітей молодше 1 року. Він може симулювати ретинобластому. Клінічні форми різноманітні: передній увеїт, панувеїт, увеїт асоційований з інфільтратом рогівки та масами в передній камері, ретиноваскуліт. Schlaegel and O’Connor запропонували у дітей з позитивною пробою Манту (PPD test) + увеїт, при наявності змін в легенях, для диференціювання з будь-якою іншою системною інфекцією, призначення ізоніазиду на 2 тижні в терапевтичному дозуванні (Schlaegel test). Сіфіліс може викликати увеїт у дітей від народження. Характерним є увеїт, інтерстиціальний кератит, хоріоретиніт (зустрічається частіше), запалення ЗН, глаукома, вроджена катаракта. На початкових стадіях – кон’юнктивіт частіше за все. Діагностика – серологічна (титри антитіл). Хвороба Лайма (ураження очей) у дітей дуже подібна до сифілітичного ураження. Syphilis/Lyme uveitis розцінюються як ураження ЦНС, тому застосовуються відповідні дозування антибіотиків в їх лікуванні. Ювенільний ідіопатичний артрит. Фактори ризику залучення очей • жіноча стать, • олігоартикулярний артрит, • молодий вік маніфестації артриту, •серопозитивність за антинуклеарними антитілами (ANA) та серонегативність за ревмофактором. Спонділоартропатії з початком у неповнолітньому віці. Розповсюдженість 1,44 на 100 000.Відноситься до групи захворювань асоційованих з HLA-B27, пов’язаних із запальними розладами, що вражають дітей у віці до 16 років, викликаючи безліч клінічних симптомів у зрілому віці. Ентезопатії та артропатії характерні для дитячого віку. Серонегативність за ревмофактором та позитивні результати ANA є лабораторними ознаками. Характерна маніфестація з недиференційованої форми, що диференціюється з плином часу. Синдром серонегативних ентезо- та артропатій (SEA syndrome); ювенільний дебют анкілозуючого спондиліту, анкілозуючий тарзіт, артропатії асоційовані із запальними захворюваннями кишківника, ювенільний дебют псоріатичного артриту це все прояви цієї групи захворювань. HLA–B27 асоційовані увеїти, увеїти асоційовані з СПА. Розвиваються в молодому віці, частіше у чоловіків. Рецидивуючий перебіг, з переважно частим розвитком загострень. Фібрінозний ексудат в вигляді плівок чи передзіничних мембран. Швидке формування широких, стійких задніх сінехій по зіничному краю. Наявність псевдогіпопіону. Відсутність сальних преципітатів. Протягом тривалого часу може бути єдиною клінічною ознакою системного захворювання. Sarcoidosis. У дітей молодше 5 років – мімікрією під ЮІА (ураження суглобів та шкіри). Ураження легенів у дітей зустрічається рідко. У дітей старше 5 років перебіг захворювання як у дорослих. Є чіткий взаємозв’язок з етнічною приналежністю. Характерним є гранульоматозний хронічний передній увеїт (вузлики Busacca чи Koeppe). Середній увеїт – значне запалення СТ, “snowballs”, ексудат в ділянці пласкої частини ЦТ чи фіброз. Задній увеїт (чи залучення структур очного дна при панувеїти) – множинні хоріоїдальні гранульоми. При гістологічному дослідженні визначаються неказеозні гранульоми. Можливе проведення біопсії шкіри в місцях висипу (у дітей молодшого віку), біопсія сльозової залози, біопсії типових вузликів в кон’юнктиві. Pars Planitis. Згідно класифікаційних критеріїв Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) для нього характерними є: середній увеїт з «snowbank» чи «snowball», виключені інфекції, виключені системні захворювання. В той же час наявність «vitreous cells» при біомікроскопії sine qua non саме це захворювання. Діти скаржаться на «мушки», плаваючі змутніння. До ускладнень відносять: катаракту, кістозний макулярний набряк, вторинну глаукому, крововиливи в СТ, відшарування сітківки. В лікуванні може застосовуватись кріодеструкція ЦТ в крайніх випадках. Диференційний діагноз увеїтів визначається віком, анатомічною локалізацією, характером преципітатів на рогівці, асоційованими симптомами. Анамнез життя та анамнез захворювань, в тому числі родинний, має велике значення. Важливо також фізикальне обстеження. “Funny walk” може бути проявом недіагностованого ураження колінних суглобів при ЮІА. Лікування дитячих увеїтів. НПЗП показали низьку ефективність. Побічні ефекти: ураження ШКТ, нефротоксичність, висипка на шкірі, реакція з боку ЦНС. Дотримання вимог до лікування залежить від надійного вихователя(ів) для регулярного введення місцевих ліків. Застосування очних крапель лімітовано у дітей молодшого віку та дітей молодшого віку. Застосування місцевих та парабульбарних ГКС сполучене з високим ризиком очних ускладнень у дітей (катаракта, глаукома і навіть емболія сітківки та судинної оболонки). У дітей переважно застосовуються системні ГКС короткими курсами (менше трьох місяців). Стандартні ускладнення ГКС - ендокринні (збільшення ваги, пригнічення надниркових залоз, гіпертонія, гіперглікемія), шлунково-кишкові (виразкова хвороба, кандидоз) та дерматологічні (гірсутизм, стрий, тендітна шкіра та погане загоєння ран) зміни, а також психоз та передчасний остеопороз, затримка росту через передчасне закриття епіфізарних пластинок. Частіше за все у дітей системно застосовуються цитостатики. Метотрексат є препаратом вибору. Беззаперечним препаратом вибору є біологічна терапія – але її широке застосування лімітовано економічними причинами. Лікування ускладнень. Катаракта. Оперативне лікування рекомендовано проводити при досягненні ремісія протягом щонайменше 3 місяців до операції. Можливо проведення агресивних курсів до- та післяопераційних місцевих та системних ГКС. ІОЛ не рекомендується імплантувати дітям молодше 2 років. Офтальмогіпертензія та глаукома є ускладненнями у 25% пацієнтів. Слід пам’ятати, що адренергічні агоністи та похідні простагландинів підсилюють запалення. Операції з шунтування більш ефективні ніж трабекулектомія, але в той самий час після трабекулектомії рівень післяопераційного запалення менше. Разом з тим ефективність обох видів оперативного втручання залежить від контролю запалення. Стрічкоподібна дистрофія рогівки зустрічається у 10-40% пацієнтів, частіше у дітей віком до 8 років. Зміни рН слізної плівки також можуть повторно викликати розвиток стрічкоподібної кератопатії. Фосфати часто використовуються як буфер в деяких зволожуючих краплях, тому їх не треба призначати дітям з увеїтами. Слід уникати застосування у таких дітей тимололу та латанопросту. Лікування – хелатуючи агенти або поверхнева фототерапевтична кератектомія. Не керуйтеся в веденні дітей з увеїтами наступними міфами: «Дитина переросте»; «Це ж дитина, тому не потрібне системне лікування»; «Обійдемося краплями»; «Навіщо консультація ревматолога, якщо ревмопроби в межах норми».