Типология отёка макулы вследствие тромбоза ретинальных вен: Разнообразие патоморфологической картины глазного дна. Часть I

Abstract

Актуальность. Консервативное лечение (КЛ) отека сетчатки области макулы (СОМ) вследствие тромбоза ретинальных вен (ТРВ) часто не способно остановить прогрессирование заболевания. Хронизация отека СОМ наблюдается у ?30 % пациентов, исключает спонтанное разрешение, трудно поддается лечению и считается причиной снижения остроты зрения (ОЗ). Разнообразие патоморфологической картины среди таких пациентов очень велико — случается как обильная, так и скудная патологическая симптоматика глазного дна. Несмотря на давнюю историю исследований, эта вариативность и ее связь с ОЗ изучены недостаточно, что увеличивает неопределенность лечения — непредсказуемую вариацию состояния сетчатки при применении физиологически высокоактивных фармацевтических препаратов и потенциально травматической лазерной коагуляции (ЛК) СОМ. Сроки и последовательность лечебных действий — дозы препаратов, режимы ЛК, количество и периодичность повторных вмешательств — сейчас являются объектом многоцентровых рандомизированных исследований и предметом дискуссий. Одним из направлений совершенствования лечения персистирующего отека СОМ является поиск четких критериев дифференциации пациентов и лечения, учитывающего состояние конкретного пациента. Такой дифференцированный подход подразумевает точное определение состояния СОМ при максимальном использовании информации, полученной традиционными и новейшими методами исследования.

Цель. Оценить разнообразие патоморфологической симптоматики глазного дна у пациентов с устойчивым к КЛ отеком СОМ вследствие ТРВ.

Материал и методы. Проанализированы данные комплексного офтальмологического обследования 160 пациентов, которые получили курс КЛ (не имело успеха) в «Центре микрохирургии глаза» (г. Киев) в 2009–2012 гг., не подвергавшихся ЛК, без других заболеваний СОМ, с прозрачными оптическими средами глаза и компенсированной артериальной гипертензией. Средний возраст 77 мужчин 60,7±9,2 лет и 83 женщин 62,7±11,1 лет. Распределение по диагнозу — типу и локализации тромбоза: тромбоз неишемического типа центральной вены сетчатки (ЦВС) — 34 (21 %) и ветвей ЦВС — 71 (44 %) больных; тромбоз ишемического типа ЦВС — 19 (12 %) и ветвей ЦВС — 36 (23 %) больных. Курс КЛ дважды с интервалом в 1 месяц включал в себя местное и системное применение сосудорасширяющих препаратов, фибринолитиков, ангиопротекторов и кортикостероидов. При продолжении лечения и рекомендации применения ЛК фиксировали жалобы, анамнез, выполняли общеклиническое и офтальмологическое обследование. Измеряли и регистрировали: остроту зрения (ОЗ); центральную светочувствительность сетчатки (ЦСС); внутриглазное давление (ВГД); факт (наличие/отсутствие) и экспансию (количество и/или площадь размещения) таких патологических симптомов (ПС) на глазном дне: офтальмоскопически выявляемый отек СОМ (ОС), интраретинальные кровоизлияния (ИРК) зоны ишемии (ЗИ) сосудистые новообразования (СН), микроаневризмы (МА), «мягкие» экссудаты (МЭ), «твердые» экссудаты (ТЭ), отслойка нейросенсорной части сетчатки (НС). Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) измеряли толщину 9 сегментов СОМ (по ОКТ-карте Stratus OCT 3000) и внутреннего и внешнего слоев НС, а также высоту отслойки НС и размер самой кисты.

Результаты. В когорте больных с устойчивым к КЛ отеком СОМ вследствие ТРВ обнаружили значительную вариацию всех изученных показателей: ОЗ — 0,01–1,0; ЦСС — 2–27 дБ; размеры скотом — 2–20?; ВГД — 11–28 мм рт.; толщины центра СОМ — 213–933 мкм; толщины СОМ в перифовеа — 249–877 мкм; толщины СОМ в парафовеа — 228–693 мкм; толщины внутреннего слоя НС — 92–605 мкм, внешнего слоя НС — 110–714 мкм. Распределение больных по толщине внутреннего слоя НС является унимодальным, но по толщине внешнего слоя НС изученная когорта расслаивается на две подгруппы с локальными модами 205 и 385 мкм (сечение 320 мкм). Вариация толщины СОМ объясняет всего лишь ? 11 % вариации ОЗ.

Вывод. При стойком к КЛ отеке СОМ вследствие ТРВ наблюдается высокая вариативность патоморфологической картины заболевания. Гетерогенность изученной когорты и различия взаимной коррелированности патологических симптомов указывают на возможность объективной классификации заболевания по комплексу патологической симптоматики.