Случаи рецидива ретинобластомы после успешной органосохраняющей терапии

Abstract

Актуальность. Применение неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ) позволило значительно повысить эффективность органосохранного лечения ретинобластомы (РБ). Однако рецидивы заболевания в первые 3 года наблюдаются в 21-51% случаев и проявляются продолженным ростом первичных очагов опухоли (44%) либо появлением новых фокусов (16%), витреальными (39-52%) и субретинальными клонами (18-56%) /Shields C et al, 2002; Lee T et al, 2003; Gündüz K et al, 2004/. Цель. Анализ случаев рецидива РБ после органосохранной терапии. Материал и методы. Cлучай №1 - ребенок 2-х мес. с диагнозом: РБ левого глаза T2N0M0, правый глаз - здоров. Острота зрения OS - светоощущение. В макулярной области обширный опухолевый очаг, контактирующий с височной границей ДЗН, размером 11 на 13.5 мм, проминенцией 5.5 мм (по УЗ-сканированию). После трех курсов первичной сочетанной ПХТ (СПХТ) – мелфалан интравитреально и внутривенная хеморедуктация (Боброва Н.Ф., Сорочинская Т.А., 2010) и лазеркоагуляции достигнут полный регресс РБ 1 типа (кальцинат). Cлучай №2 - ребенок 6 мес. с билатеральной мультифокальной РБ: OD T1N0M0, OS T3bN0M0. Острота зрения обоих глаз равна светоощущению. При офтальмоскопии OD: стекловидное тело прозрачное, на глазном дне 2 очага: 1 – контактирующий с височной границей ДЗН высотой 1.6 мм, протяженностью 4 х 4.5 мм, 2 – парамакулярный размером 1.4 х 3.5 х 3.5 мм; OS - витреальные и субретинальные клоны, в заднем полюсе обширный очаг опухоли, прикрывающий наружную половину ДЗН, размером 13 х 13.5 мм, проминенцией 5.8 мм. Проведена первичная СПХТ - 4 курса на OD и 5 - на OS и лазертерапия, после чего на OD был достигнут регресс IV типа (плоские атрофические очаги), на OS - 1 типа с рассасыванием витреальных клонов. После окончания лечения каждые 2 месяца проводились осмотры глаз детей с офтальмоскопическим контролем и УЗ-сканированием под наркозом. Результаты. Cлучай №1. Через 25 мес. выявлен продолженный рост опухоли из-под основания очага к ДЗН, который продолжался, несмотря на предпринятое лечение (2 курса СПХТ + лазертерапия). В связи с этим произведена энуклеация с применением ВЭБТ (Боброва Н.Ф., Сорочинская Т.А., Левицкий И.М., 2014), формированием опорно-двигательной культи путем имплантации орбитального вкладыша «Экофлон» и протезированием. При патогистологическом исследовании наряду с кальцинацией обнаружены витальные клетки РБ с инвазией хориоидеи и эписклеры, проведена телегамматерапия на область орбиты и дробно-протяженная ПХТ. Срок наблюдения 2 года, ребенок здоров. Cлучай №2. Через 24 мес. отмечены повторяющиеся рецидивы опухоли на обоих глазах: OD – продолженный рост, OS – появление новых очагов на периферии. После комплексного лечения (2 СПХТ, 3 лазертерапии на OD, лазер-, крио- и брахитерапии на OS) удалось добиться стабилизации процесса с сохранением на обоих глазах остроты зрения 0.15-0.2. Срок наблюдения 6 мес. Заключение. Факторами риска развития рецидивов РБ в наблюдаемых случаях явились: ранний возраст детей – 2-6 месяцев, наличие крупных очагов в центральной зоне сетчатки, регресс 1 типа, при котором в толще кальцината могут сохраняться витальные клетки опухоли, продуцирующие продолженный рост не только по сетчатке, но и в оболочки глаза, как у первого ребенка. Уникальность второго случая состоит в одномоментном появлении различного типа рецидивов на обоих глазах, причем на одном из них при IV типе регресса. Рецидивы РБ отмечены спустя 2 года после успешного окончания лечения, что свидетельствует о необходимости длительного и регулярного контроля за детьми после органосохраняющей терапии.