ЕФЕКТИВНІСТЬ БЛОКЕКСЦИЗІЇ У ХВОРИХ НА МЕЛАНОМУ ІРИДОЦИЛІАРНОЇ І ЦИЛІОХОРІОІДАЛЬНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ МЕТОДОМ РАДІОХВИЛЬОВОЇ ХІРУРГІЇ І КОМБІНАЦІЇ ЇЇ З ПОПЕРЕДНЬОЮ БРАХІТЕРАПІЄЮ РЕДУКОВАНИМИ ДОЗАМИ - Хомякова, Олена Вікторівна (ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України», 2023)
Хомякова О.В. Ефективність блокексцизії у хворих на меланому іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації методом радіохвильової хірургії і комбінації її з попередньою брахітерапією редукованими дозами. Кваліфікаційна наукова робота на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – Офтальмологія. – ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України», Одеса, 2023. Дисертація присвячена актуальній задачі підвищення ефективності блокексцизії у хворих на меланому іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації методом радіохвильової хірургії (3,8-4,0 мГц) і комбінації її з попередньою брахітерапією редукованими дозами. Пухлини райдужки та іридоциліарної зони тривалий час були і залишаються предметом вивчення як клініцистів, так і гістологів. Внутрішньоочна меланома є високо злоякісною пухлиною і відноситься до розряду рідкісних пухлин, бо становить менше 1% від всіх типів раку, 12% від меланом всіх локалізацій, 80-87% від всіх внутрішньоочних пухлин. Середня захворюваність хворих на увеальну меланому (УМ) становить близько 8-13,5 випадків на 1 млн. населення. Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці та лікуванні УМ, смертність після енуклеації ока після 5 років становить 16,5%. Слід зазначити, що пухлини райдужної оболонки та іридоциліарної зони, на відміну від пухлин заднього відділу увеального тракту, частіше зустрічаються у людей молодого та середнього віку, тобто у працездатної частини населення. Пухлини такої локалізації складають 38,4% від загального числа новоутворень увеального тракту. Пік захворюваності на увеальну меланому (УМ) припадає на вік 55 років і тому питання про максимальне збереження очей та їх функцій для хворих особливо важливі. Відомо, що вибір тактики органозберігаючого лікування внутрішньоочних меланом залежить від локалізації пухлини, її параметрів і супутніх чинників (наявності проростання в шари склери, стану оптичних середовищ ока та ін.) При розташуванні внутрішньоочної меланоми в преекваторіальної області (від 12% до 18%) в якості органозберігаючого лікування застосовують найчастіше фотокоагуляцію і брахітерапію, в меншій мірі - протонну терапію і резекцію пухлини. Однак, навіть ретельно виконана операція загрожує такими ускладненнями як гіфема, гемофтальм, іридоцикліт, гіпотонія або внутрішньоочна гіпертензія, відшарування сітківки, ускладнена катаракта та післяопераційний астигматизм. Видалення пухлини не в межах здорових тканин призводить до продовження її зростання і, як наслідок, в більшості випадків – до енуклеації. При аналізі причин операційних та післяопераційних ускладнень при видаленні меланом, розташованих в преекваторіальній області, низкою авторів зроблено висновок, що вони виникають внаслідок самій техніці операції. Так, при видаленні пухлини традиційними методами можлива кровотеча, яку важко зупинити. Одномоментне видалення пухлини і проведення локальної брахітерапії може призводити до гіпотонії і субатрофіі ока . Застосування бетатерапії у вигляді монотерапії не знайшло широкого застосування у лікуванні новоутворень іридоциліарної області. В офтальмоонкології широко використовуються комбіновані методи лікування: фотокоагуляція, лазеркоагуляція, брахітерапія і кріодеструкція. Неінвазійні методи лікування мають значні переваги при лікуванні меланом судинного тракту, що займають більш 1/3 кола райдужної оболонки і циліарного тіла, при рецидивах після нерадикально виконаних операцій, а також є альтернативою енуклеації при метастатичних ураженнях. В останні роки відзначається інтенсивний розвиток хірургічних технологій і відповідно апаратури для швидкого, безкровного і щадного розтину тканин при виконанні оперативних втручань на підставі застосування різних довжин хвиль електромагнітного спектру, а саме лазерних і радіохірургічних методів лікування. Дані про застосування радіохвильової хірургії при меланомі іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації відсутні. Невідомі раціональні режими та оптимальні потужності радіохвильового ножа при маніпуляціях на склері, райдужці, циліарному тілі і судинній оболонці. Відсутні гістоморфологічні дані про особливості змін пухлинної і здорової тканини під впливом радіохвильового ножа, а також дані про клінічні особливості ранового загоєння тканин ока після його застосування. В літературі немає даних про використання радіохвильового ножа при комбінованому лікуванні увеальних меланом, а саме після попередньої брахітерапії редукованими дозами. Тому розробка органозберігаючих і функціонально зберігаючих способів лікування меланом іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації на основі радіохвильової хірургії і попередньої брахітерапії є актуальною. Вивченні клініко-морфологічні особливості меланом іридоціліарної і циліохоріоідальної локалізації у хворих за даними відділу офтальмоонкології ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» за період з 1970 по 2000 і з 2006 по 2018 рік. Клініко-морфологічні дані показали, що меланома іридоциліарної і циліохоріоідальної локалізації частіше спостерігається у чоловіків (57,1%) і, особливо, у осіб працездатного віку (52,3 - 55,7 років), з перевагою ураження лівого ока (57,8%) і локалізацією в нижньо-латеральному відділі (31,1%), пігментовані (63,45%) і з вузловою формою зростання (69%), змішаного клітинного типу (50,5%) і ті, які мають Т2в стадію пухлинного процесу (45,0%). Вперше встановлено гістоморфологічні особливості тканин ока (склери, райдужної оболонки, циліарного тіла, судинної оболонки) кролів в експерименті після використання радіохвильового ножа. Нами відмічено, що в безпосередній близькості від місця розрізу розвиваються їх значні некротичні і дистрофічні зміни (зони гомогенізації і сухого некрозу строми та пігментного епітелію), які поширюються навколо. Біля зон гомогенізації і некрозу відзначається виражена запальна реакція, що характеризується лімфоцитарною інфільтрацією. Дані зміни є стійкими і зберігаються протягом 30 днів, за які формується захисний бар’єр для відмежування оточуючих тканин в зоні розрізу, що відповідає вимогам абластики. Клінічні дослідження показали, що у хворих на меланому іридоциліарної локалізації під час операції радіохвильовим ножем будь-які ускладнення відсутні, при застосуванні ріжучого мікрохірургічного інструменту однаково часто, у 11,1% випадках спостерігається гіфема і дислокація кришталика. Встановлено, що в післяопераційному періоді у хворих на меланому іридоциліарної локалізації при застосуванні радіохвильового ножа частота таких ускладнень, як гіфема і гемофтальм, є значно меншою, ніж в контрольній групі, відповідно в 6,3 і 17,7 рази (відповідно χ2 = 9,71; р = 0,03; χ2 = 4,47; р = 0,001), а таке ускладнення, як відшарування сітківки – відсутнє. Аналіз клінічних досліджень показав, що у всіх хворих на меланому іридоциліарної локалізації, як при застосуванні радіохвильового ножа, так і ріжучого мікрохірургічного інструменту вдалось зберегти вихідну гостроту зору протягом року після операції. Встановлено, що у 37,8% хворих основної групи, після операції вдалося нормалізувати внутрішньоочний тиск (ВОТ) і тим підвищити ефективність лікування хворих на меланому іридоциліарної локалізації зі вторинною гіпертензією в 1,7 рази у порівнянні з контролем. Необхідно зауважити, що локальні рецидиви у хворих на меланому іридоциліарної локалізації при застосовуванні радіохвильового ножа виникають в 4,2 рази рідше, ніж ріжучого мікрохірургічного інструменту (контрольна група) (χ2 = 6,34; р = 0,01). За період спостереження від 62 до 108 (медіана = 60) місяців випадків метастазування не зареєстровано. Розробленo спосіб лікування меланом циліохоріоідальної локалізації, який полягає в використанні променевої терапії редукованими дозами з подальшою блокексцизією радіохвильовим ножем. Це дозволяє знизити променеве навантаження в 1,5-2 рази в порівнянні з променевою терапією в чистому вигляді, уникнути променевих ускладнень і підвищити ефективність лікування хворих цією патологією до 85,7% [Патент України на корисну модель №143392, 2020, Бюл. №14]. Суттєвим показником є те, що після блокексцизії радіохвильовим ножем з попередньою брахітерапією редукованими дозами таке ускладнення як гіфема, в основній групі, спостерігається в 2,3 рази рідше, субретинальний крововилив– в 3,6 рази, гемофтальм – в 15 разів, а відшарування сітківки – в 8 разів рідше, ніж за даними літератури, в 17,8% випадків вдалося нормалізувати ВОТ, зберегти око і гостроту зору. Встановлено, що частота рецидивів у хворих на меланому циліохоріоідальної локалізації становить 14,3%, як і за даними літератури. Застосування редукованих доз брахітерапії перед блокексцизією радіохвильовим ножем дозволяє знизити дозу опромінювання в 1,5-2 рази в порівнянні з загально прийнятими методами і дозволяють знизити кількість енуклеацій в 1,7 рази. Спостереження від 60 до 110 (медіана = 62) місяців випадків метастазування меланоми не зареєстровано. Необхідно відмітити, що застосування на першому етапі комбінованого лікування меланом циліохоріоідальної локалізації редукованих доз променевої терапії сприяє зменшенню інвазії оточуючих тканин, а блокексцизія радіохвильовим ножем дозволяє максимально зберегти здорові тканини, які залишаються, без ризику переносу клітин пухлини на здорові ділянки. Застосування комбінованого лікування (блокексцизія радіохвильовим ножем з попередньою брахітерапією редукованими дозами) дозволяє отримати досить хороший функціональний і естетичний результат (зберегти око і вихідну гостроту зору), що покращує якість життя хворих на меланому циліохоріоідальної локалізації.
Blockexcision efficiency for patients with uveal melanoma iridociliary and ciliochoroidal localization by radio wave surgery method and its combination with previous brachytherapy with reduced doses.